2016护理疑难病例讨论记录[规整].pdfVIP

利辛县人民医院 护理疑难病例讨论记录 科别：急诊科 病区：EICU 床号：E004 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 入院日期： 2016 年 6 月 2 日 讨论日期：2016 年 6 月 8 日 主持者： 记录者： 病例属性：疑难病例 参加讨论范围：本科讨论 讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。 参加者： 病情摘要：任护士王若涵： 患者，李洪为、男，71 岁，因反复的咳痰、喘、10 余年，加重伴发热 6 天，在当 地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6 号患者感喘憋明显，紫 绀、大汗、考虑呼衰，于 10:23 转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低， 可闻及少量干湿性罗音，给与持续胸腔闭式引流，可见气泡溢出，SPO290%，目前 诊断：1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期）2、慢性阻塞性肺气肿 3、肺心 病； 患者入我科后，6—8 号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8 号 11:00 无创效果较 差，SPO2 低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示 PCO262.5mmHg.医师给予气管插管 接呼吸机辅助呼吸，插管期间 PCO2 一直高于正常值，应用无创时效果好，17 号拔 1 / 4 除气管插管，予鼻导管吸氧 3L∕min PCO2 上升，插管期间镇静，17—19 号间断应 用无创呼吸机辅助呼吸，19 号上午转出，早晨血气示 PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg 电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正；K+ 一直偏低，最低为 2.4mmol∕L 血 糖入科后在 7—11 mmol∕波动；C 反应蛋白一直偏高，最高为 10 号 57.95mg∕L13 号 52.11mg∕L 从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦，6—10 号应用左克（10 号停）— 12 号追加激素，12 号停激素改用万古霉素，13 号又用激素到 19 号。8 号痰培养： 大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温 37—38℃12 号最高 38。胸片：肺气肿合并感染 （9 号、12 号）血凝、肝肾功正常、D 二聚体 0.9 mg∕L8—14 号：频发室早，遂 查 ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml 暂不支持心衰，予利多卡因 2mg∕min 持续泵入 至到 19 号 8—19 号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化 8—19 号尿量欠佳一直持续应用速尿 7、10、13、16 号四次灌肠通便 8—18 号：肠内营养， 18 号呕吐两次停能全力改胃肠减压至 19 号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素 钠、胸腺肽、曲马多（两次） 提出以下护理问题及措施： 一、焦虑 1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看 护 2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理 3、向其讲明激烈的情绪对 身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护 4、平时 运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的精情绪宣泄，以防 恶劣情绪爆发 二、活动无耐力 1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信 2 / 4 心 2、生活基础护理：保持室内空气新鲜，加强基础护理，应预防并发症，防止受凉 感冒 3、合理氧疗 4、强调营养支持护理，高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食 物，少时多餐，避免辛辣刺激 5、保持呼吸道通畅，正确排痰，多饮水，必要时雾 化吸入，易于痰液咳出 三、气体交换受损 1、病人绝对卧床休息，保持舒适体位，以利于呼吸 2、严密观察呼吸型态的变化， 如呼吸的频率、节律、深浅度及使用呼吸机的情况，密切观察病人呼吸困难的程度， 严密观察患者的生命体征 3、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 4、按医嘱 给予消炎、化痰、平喘药及雾化吸入，促进痰液排除，以利于呼吸 5、有计划的安 排各种治疗和操作时间，尽量保证病人充足的休息时间