护理文件书写质量评价标准(七).docVIP

广能集团总医院护理文件书写质量评价标准（护理部检查） 项目 质 量 标 准 分值 床号： 床号： 床号： 床号： 床号： 护士： 护士： 护士： 护士： 护士： 结构 1分 有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》 1 过程93分 体温单23 页面整洁，无涂改、无破损 1 患者信息填写完整、准确 1 新入院、转入、发热（T≥37.5）、危重、术后患者，每日至少测量4次T、P、R 3 高热患者（T≥39）、每日测6次T、P、R，连续测量体温正常3天 3 一般患者每日测2次T、P、R 1 高热患者降温处理后半小时监测T并标识 3 各种特殊标记绘制正确 3 入院时测量患者身高、血压有记录 2 住院期间根据病情或医嘱测量BP并记录 3 入院时测量患者体重有记录 1 住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录 1 根据病情或医嘱记录出入量 1 医嘱单14分 页面整洁，无遗漏、无破损 1 患者信息填写完整、准确 1 医嘱处理及时 3 医嘱执行正确 5 签名符合病历要求 1 药敏试验结果标记及时、正确 3 护理记录单56分 患者入院2小时进行自理能力等级评分记录 3 住院患者有病情评估并记录 3 高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录 3 根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录 3 跌倒/坠床高风险患者有预防措施 5 高危患者入院当班内进行压疮风险评估并记录 3 压疮高风险患者有预防措施 5 疼痛患者入院有疼痛评估并记录 1 疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录 1 转诊/转科前对患者进行病情风险评估并记录 3 危重症患者有护理计划 3 按护理计划有效落实护理措施 5 对护理计划及护理措施进行效果评价记录 1 患者病情变化有护理措施与观察记录 3 患者特殊检查治疗有护理措施与观察记录 3 患者特殊用药后观察记录 3 提供符合患者个体需求的疾病健康指导 3 依据患者需求指导个体化得出院计划 1 转诊、转科或出院时有护理小结 3 护理记录规范、无不当的复制、粘贴、缩写或专有名词 1 结果6分 护理文件书写合格率≥90% 3 出院病历按顺序装订保存，无缺项、漏项 3 得 分 1、能正确执行在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“x”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。 2、应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分X100%。 3、护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/检查总份数X100%。 科室 检查者： 时间：2015年 月 日-- 日