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南 京 军 区 福 州 总 医 院 病 历 姓名 病区(科) 肝胆内科 床号 ID 号 住院号 入 院 记 录 姓名： 出生地： 福建省福州市 性别： 男、女性 职业： 居民 年龄： 岁 入院日期： 2006-02- 15 11：00 婚姻： 未、已婚 病史记录时间： 2006-02- 16 11：40 民族： 汉族 病史陈述者： 患者本人（可靠） 主 诉：反复右上腹痛 1 月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过 20 个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演 变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结 果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003 年2 月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解， 伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、 胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医 院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B 超未见明显异常，给予“654-2 、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具 体用量不详）后，症状缓解。1 周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后 病情无明显改善，3 天前行 B 超检查提示：1、慢性胆囊炎；2 、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门 9 诊查血常规示：WBC18.20 ×10 /L ，N73% ，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、 饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血 史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏 史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 1 第 页 南 京 军 区 福 州 总 医 院 病 历 姓名 病区(科) 肝胆内科 床号 ID 号 住院号 泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。 造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、 明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 个人史：包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及 目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史 16，3-4/30-32，48 ；婚姻状 况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。 出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事 职业，否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等 嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除)。无冶游史。24 岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。 育有2 男2 女。（女）月经史：14，（3～4 ）/ （20～21 ），51 。