病历书写自查报告与病历自查整改措施合集.docx

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2020-09-28 发布于天津
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病历书写自查报告与病历自查整改措施合集病历书写自查报告年月份病历书写质量检查小结我院月份出院病人人病历归档份共抽查月份病历份由病历质控小组人员以县人民医院住院病历书写质量评价表为基准进行检查对出现的共性问题反馈如下书写基本要求字据潦草难以辨认份不规范书写内容有缺陷份入院记录现病史描述缺陷或七项内容有漏项份主诉描述有缺陷份既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史份体格检查记录有缺陷遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征份病程记录首次病程记录缺鉴别诊断份病情告知缺家属签字份死亡病例缺尸检建议

病历书写自查报告与病历自查整改措施合集病历书写自查报告 20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档 1108份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“ **县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下：书写基本要求： 1)A6字据潦草，难以辨认7份；2)A8不规范书写，内容有缺陷6份。入院记录： 1)C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项 23份；2)C4主诉描述有缺陷1份； 3)C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史 18份；4)C6体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征 8份。病