护理记录录单存在问题.ppt

强化护理文书书写 减少纠纷 护理部 护理文书在医疗纠纷中承担 着重要的、不可替代的作用,完 整、规范的护理文书书写是有效 减少医疗纠纷、保证医院健康发 展的保障。 护理文书是临床护理工作的详细记录 和完善病案的重要组成部分,它不仅反映 临床护理质量及护理的水平,总结临床护 理工作经验,而且还是分析医疗事故原因 及处理医疗纠纷最重要的法律依据。自 《医疗事故处理条例》颁布以后,护理文 书作为护士对患者住院期间护理过程的客 观反映,成为处理医疗事故的重要法律文 件,越来越受到护士和医院的重视。 因此,应加强完善护理记录的内容, 注意护理文书的书写质量,做到客 观、真实、准确、及时、完整、连 续,使医院减少医疗纠纷,促进医 院健康发展。 护理文书中易存在问题 ■护士缺乏自我保护 艮多护士受传统观念影响,认为只要完成对患 者躯体的护理,认真执行医嘱,对护理文书书 写不重视,而且由于护理人员的责任心不强, 法律意识淡薄,只重视技能操作而忽视护理文 书书写,致使在护理记录中出现漏记、错记、 医护记录描述不一致、签名字迹潦草等现象, 发生医疗纠纷时对护理工作和医院造成影响 护理记录与病程不符 护理记录是对患者病程发展、变化的实 时监测,是体现患者整个病情变化的重 要数据。但在护理过程中护理记录与病 程不相符、护理内容过于简单,公式化 是最常发生的错误。 护理人员由于工作繁杂,不能及时记录病 人当时的客观征象,对患者的病情发展、 生命体征监测不及时补充,只根据自己的 主观意识将未测量的体温、脉搏、呼吸, 大小便情况等数据写入护理记录中,导致 记录不准确、不真实;在护理文书记录过 程中,护士对一些错字进行涂改、修补 字迹潦草,模糊不清,发生医疗纠纷时会 使其准确性、可信度大大降低,引起败诉 ■语言表达能力差 ■护理人员水平参差不齐,特别是一些刚入院的年 轻护士,工作经验缺乏,业务和操作水平差,不 能将所学的知识正确地应用到实际工作中,以致 护理过程中与患者在语言上、操作上发生偏差, 在护理文书记录中出现语言不精练,病情描述不 准确,不能真实反映患者的实际情况,其他护理 人员也未主动帮助解决遗漏下来的问题和缺陷, 只注重终末质量控制而忽略了病历书写过程的质 量控制,致使不合格的护理病历进入病案室,成 为发生纠纷时医院败诉的主要原因。 ■强化护理文书,减少医疗纠纷 ■提高自我保护能力 ■完整、合理的护理记录不仅可作为护理质量 的评价内容,也是患者接受护理服务的证明, 在护理活动中起着重要作用。因此,应提高 护士的风险意识,加强法律法规的学习,增 强护士的法律意识和责任心,使护理人员从 思想上认识到护理文书在医疗纠纷中的重要 作用,加强完善护理记录,提高对自己的保 护意识。 规范护理文书书写 组织护理人员进行《医疗事故处理条例》 和《病历书写基本规范》的培训,制订护 理文书书写标准,保证护理文书必须遵照 科学性、真实性、及时性、完整性的原则 进行书写。并对书写内容进行自检,发现 问题和漏洞及时更改;当护理工作繁忙不 能及时记录时,应在患者病情稳定后及时 补齐,不断提高护理文书质量,提高护理 质量