009分离性体验量表DES-II(2015年修订版).pdf

参考医学 分离性体验量表（ DES II ） 姓 名____________ 性别 _______ 年龄 ________ 受教育程度 ________________ 评估者 ____________ 诊断 _______________(DSM-V,ICD-10) 填表日期 ________________ 指导语： 该问卷包含有 28 个与您在日常生活中可能出现的体验有关的问题。我们想了解您出现这些体验的 频率。但请注意，在出现这些体验时，您当时没有受到酒精或毒品的影响。 在回答这个问卷时，请思考一 下每个问题与您的情况相符合的程度。 然后在符合您目前情况的数字上画圈 （“从未有过” 为 0 ，“总是这样” 为 100 ％)。 例如： 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% （从未有过） （总是这样） 1. 有些人有这样的体验，他们骑着自行车（或开车）走着，突然意识到，怎么自己一点儿也想不起来在整 个或部分的行驶过程中发生过什么。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字上画圈： 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% 2. 有些人有时正在听某人说话时突然意识到，自己对刚才所谈内容的全部或者部分好像什么也没听见。请 您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字上画圈： 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% 3. 有些人有这样的体验，他们突然发现自己到了某个地方，却不知道自己是怎么来的。请您在所给的百分 比数字中选择符合您目前情况的数字上画圈： 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% 4. 有些人有这样的体验，他们注意到自己身上所穿的衣服，却想不起来自己是怎么穿上这身衣服的。请您 在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字上画圈： 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% 参考医学 5. 有些人有这样的体验， 他们在自己的私人物品中中发现了新的物品， 可是却记不得这个物品是怎么来的。 请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字上画圈： 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% 6. 有些人有这样的体验，有些他们并不认识的人朝他们走来，这些人用别的名字向他们打招呼或者自称认 识他们。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字上画圈： 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% 7. 有些人有时有这样的感觉，觉得自己像是站在自己旁边，或者看着自己正在干着什么。他们真的看着自 己就好像是看着另外一个人一样。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况的数字上画圈： 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% 8. 有些人被告知，有时他们会认不出自己的朋友或家人。请您在所给的百分比数字中选择符合您目前情况 的数字上画圈： 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% 9. 有些人发现他们不记得自己生活中的重要事件了。 （例如：婚礼或者毕业典礼。 ）请您在所给的百分比数 字中选择符合您目前情况的数字上画圈： 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% 10.