单病种质量控制表单(简单的).docx

1 1 单病种质量控制临床表单 一、急性心肌梗死 适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ ICD-10 121.0-121.3 ,121.4 ,121.9 ） 除外病例： 由外院诊疗后转入本院的病例； 5.急性小灶心肌梗死 ICD-10 I21.401 ； 参与临床药物与器械试验的病例； 6.急性心内膜下心肌梗死 ICD-10 I21.402 ； 3.18岁以下的病例； 7.非ST抬高性心肌梗死ICD-10 I21.403 ； 4.冋一疾病30日内重复入院； 8.非冠心病心肌梗死 ICD-10 I21.901 患者姓名： 性别： 年龄： 病案号: 住院日期： 年 月 日岀院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日时分到达医院时间： 年 月 日时分 （一） 到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。使用时间 1、即刻 2、w 10min 3、w 30min 4、w 60min 5、w 90min 6、w 1d 7、 1d 8、未使用 （二） 实施左心室功能评价。左心室功能评价情况记录到病历中。 评价时间 口 1、30分钟内2、90分钟内3、1天内4、1天以上5、未评价 （三） 再灌注治疗（仅适用于 ST段抬高型心肌梗死）。 到院30分钟内实施溶栓治疗； 实施时间： 口 1、w 30min 2、w 1h 3、w 2h 4、w 4h 5、未实施 到院90分钟内实施PCI治疗； 实施时间：口 1、w 60min 2、w 90min 3、w 24h 4、w 48h 5、未实施 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。 转院时间：口 1 30min 2、w 60min 3、w 90min 4、未转院 （四） 到达医院后即刻使用 B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。使用时间 1 10min 2、w 30min 3、w 60min 4、w 90min 5、w 1d 6、 1d 7、未使用 （五） 有证据表明住院期间使用阿司匹林、 B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）或血管紧张素H受 体阻滞剂（ARB ）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 1、阿司匹林 口 2、B受体阻滞剂 口 3、ACEI或ARB □ 4、他汀类 口 5、未使用 （六） 有证据表明岀院时继续使用阿司匹林、 B受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 1、阿司匹林 口 2、B受体阻滞剂 口 3、ACEI或ARB □ 4、他汀类 口 5、未使用 （七） 血脂评价与管理。 1、既无评价，亦无管理 2、只评价，无管理 3、只管理，无评价 4、既有评价，又有管理 （八） 为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 1、恢复期康复和锻炼 口 2、康复和二级预防宣教 口 3、预防宣教 （九） 患者住院天数与住院费用。 二、心力衰竭 8、 儿心力衰竭 P29.09、 手术和操作 8、 儿心力衰竭 P29.0 9、 手术和操作075.4 10、 异位妊娠或葡萄胎妊娠 000-007，008.8 1、 外院诊疗后转入本院的病例 2、 与临床药物与器械试验的病例 3、 源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况 4、 心功能I级的病例 5、 岁以下的病例 6、 疾病30日内重复入院 7、外科手术后或由于心脏假体的存在 I79.1 2 2 患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 住院日期： 年 月曰岀院日期： 年 月 日标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日时分到达医院时间： 年 月 日时分 （一） 实施左心室功能评价。评价情况记录到病历中。 评价时间 □ 1、w 30min 2、w 90min 3、w 1d 4、 1d 5、未评价 TOC \o 1-5 \h \z （二） 到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 口 1、即刻 2、w 10min 3、w 30min 4、w 60min 5、w 90min 6、w 1d 7、 1d 8、未使用 （三） 到达医院后即刻使用 ACEI或ARB。首剂时间 口 1、即刻 2 10min 3、w 30min 4、w 60min 5、w 90min 6、w 1d 7、 1d 8、未使用 （四） 到达医院后使用 B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 口 1、即刻 2 10min 3、w 30min 4、w 60min 5、w 90min 6、w 1d 7、 1d 8、未使用 （五） 重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 口 1、即刻 2 10min 3、w 30min 4、w 60min 5、w 90min 6、w 1d 7、 1d 8、未使用 （六） 有证据表明住院期间维持使用利尿剂、 钾剂、ACEI或ARB、B受体阻