特种作业人员体检表模版.docxVIP

精品文档 特种作业人员体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯 省 市 (县 ) 文化程度 照 申请工种 参加工作时间 片 (盖章 ) 工作单位 身份证号 既往病史 身 高 厘米 体 重 Kg 皮肤淋巴 医师意见 外 四 肢 脊 柱 科 关 节 泌尿生殖 其 它 签字： 血 压 毫米汞柱 心 率 次 /分 医师意见 内 神经及精神 呼吸系统 科 心脏及血管 腹部器官 其 它 签字： 左： 左： 视力 矫正视力 右： 医师意见 眼 右： 彩色图案及编码 其它 签字： 色觉 绿 紫 三黄 眼病 五 单色识别：红 官 左： 米 耳 疾 医师意见 听力 科 耳 鼻 右： 米 嗅觉 耳及鼻窦 签字： 口 腔 医师签字： 胸部 X 光 化验检查 血、肝功、尿 ( 检验单附后 ) 检 查 合格□ 不合格□ 不合格原因： 体检结论 负责医师签字： 体检医院：（盖章） 说明： 1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体 检； 2. 在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√” ，并写明“不合格”的原因； 3. “胸部 X 光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶 作业人员”； 4. 此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。 . 精品文档 特种作业人员各工种体检合格标准及说明 一、特种作业人员体检共