清宫术知情同意书.docVIP

攀煤（集团）公司总医院 清宫术 知情同意书 告知人（医生） 姓名  科室  职务 被告知人 姓名  性别  年龄  与患者关系  本人  ID 号 姓名  性别  年龄  与患者关系 告知内容 患者  ，因“  ”于  200  年  月  日入西南医院产科。 目前诊断为：  。 患者因  拟行 清宫术。对此，告知人明确告知被告知人，在清宫  术 中、术后可能出现以下情况及并发症： 术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。 粘连紧密，清宫不全，需反复多次清宫。 宫颈裂伤、阴道损伤。 术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道损伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等患者发生的可能性很大，常规处理不能有效止血者需切除子宫。 出现人流综合征，表现为心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现昏厥、抽搐、心脏骤停等。 清宫术后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、闭经、痛经、不孕。 子宫穿孔损伤邻近脏器，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。 手术后需严格避孕。 其它难以预料的意外情况。 如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。 被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示） ： □ 同意实施  ，并愿意承担相应风险 □ 不同意实施  ，并愿意承担相应风险 告知人签名：  被告知人签名：  、 患者未签名原因： 年 月 日 时  年 月 日  时  分 分