临床实践技能 消化系统疾病 消化系统病例分析-12.pptx

临床技能课程组---覃玉燕 病例分析-12 学习目标 CONTENTS 掌握临床常见病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。 能对临床病例进行正确分析，拟定合理诊疗方案。 病历摘要 01 病历摘要 男性，68岁。持续性上腹痛2天,伴发热、少尿5小时。 2天前患者进食油腻食物后出现上腹部痛，为持续性疼痛,伴阵发性加重，向后背部放射，疼痛剧烈,不能平卧,伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，于当地卫生院予补液、抑酸及对症支持治疗后，症状有所好转。近5小时感发热，无畏寒寒战，尿量不足50ml，尿色黄。自发病以来,饮食、睡眠差,无大便，体重减轻约1kg。既往曾患胆石病多年,间断口服药物治疗。既往无结核、冠心病、肿瘤病史,无传染病接触史,无药物和食物过敏史,无外伤手术史。 病历摘要 查体:T 38.5℃,P 108次/分,R 26次/分,BP 86/60mmHg。一般情况差，神志恍惚,四肢皮温低,巩膜黄染,浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率108次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,腹肌紧张,全腹有压痛及反跳痛,肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱。双下肢不肿。 病历摘要 实验室检查: 血常规:Hb 132g/L，RBC 5.2×1012/L，WBC 22.4×109/L，N 0.93，Plt 260×109/L。血淀粉酶670U/L。 腹部B超:胆囊多发性结石,胆管扩张。胰腺肿大,弥漫性低回声改变,腹腔积液。 据以上病历摘要，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。 参考答案及评分标准 02 诊断 诊断依据 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（25分） 1、重症急性胰腺炎（23分） （1）老年男性，急性起病，既往有胆石病史。（5分） （2）进食油腻食物后起病，为持续性剧烈上腹部疼痛，伴恶心呕吐，有发热、尿少。（5分） （3）体查：体温38.5℃，脉搏加快，呼吸急促，血压下降，四肢湿冷，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。（8分） 诊断依据 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（25分） （4）辅助检查：血淀粉酶升高，血象及中性粒细胞百分比升高。腹部B超示胆囊结石,胆管扩张。胰腺肿大,弥漫性低回声改变,腹腔积液。（5分） 2、胆石病：既往病史及腹部B超所示。（2分） 消化性溃疡穿孔 （5分） 急性肠梗阻（5分） 急性心肌梗死 （5分） 鉴别诊断 检查 四、进一步检查（20分） 1、血脂肪酶、血尿淀粉酶、腹水淀粉酶测定。（5分） 2、肝肾功能、电解质、血脂、心肌酶、动脉血气分析。（5分） 3、腹部CT。（5分） 4、腹部立位平片。（3分） 5、心电图。（2分） 治疗 五、治疗原则（25分） 1、重症监护，禁食，胃肠减压。（5分） 2、扩容、补液、营养支持疗法，维持水电解质及酸碱平衡。（5分） 3、合理应用抗生素。（5分） 4、抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。（4分） 5、酌情考虑内镜治疗。（2分） 6、中医中药治疗及对症治疗（镇静解痉）。（2分） 7、可酌情考虑外科治疗。（2分） 临床技能课程组-覃玉燕 感谢！