《肥城人民医院职业暴露个案报告登记表》.docxVIP

附件5: 肥城市人民医院 职业暴露个案报告登记表 科室:姓名:性别:年龄:Anti-HIV住院号:联系电话:HBsAg 科室: 姓名: 性别: 年龄: Anti-HIV 住院号: 联系电话: HBsAg 病人的带病情况:Anti-HBs 病人的带病情况: Anti-HBs 无口 乙肝口丙肝口 艾滋病口 梅毒口 不知道口Anti-HCVTPPA 无口 乙肝口 丙肝口 艾滋病口 梅毒口 不知道口 Anti-HCV TPPA 一、暴露方式血液、体液 一、暴露方式 血液、体液 接触暴露 皮肤：无破损口 有破损 口 接触面积： Cm 2 1、 导致伤害的锐器物种类： 刀片 口 缝合针 口 安甑 口 穿刺针 口 玻璃 口 探针口 注射针头口 真空采血器口 2、 伤害发生是由谁造成的： 黏膜： 血液： 口 接触部位： □ 何种体液： 其他: 头皮针 口 留E 口 套管针 □ 针灸针 口 血糖针 口 男刀 □ 手术刀 口 手巾钳 口 血管钳 □ 自己 口 病人 口 家属 □ 一、 基本资料 发生时间： 年 月 日 时 记录编万： 1、医务人员资料 科室： 姓名： 性别： 年龄 : 工龄： 职称： 电话: 伤害来源不明 是 口 否匚 工作类别： 医生口 护士口 助产士口 保洁员口 发生地点： 门诊口 血库口 病室内口 检验科口 手术室口 治疗室口 换药室□ 急诊室□ 产房口 ICU 匚 清洁室口 供