新版武汉市生育保险生育就医登记表.pdfVIP

武汉市生育保险生育就医登记表 表号：武生育险 1 号 单位编号： 单位名称（章）： 年 月 日 人员类别： □本地在职人员 □长驻外地人员 □ 失业人员 个人编号 姓名 生育服务证号 身份证号码 （生育证号） 本人婚姻状况 □已婚 □未婚 生育状况 □已育 □未育 配偶姓名 配偶单位 单位编号 IC 卡号 家庭地址 区 联系电话 初次缴纳生育 单位（个人） 保险时间 是否欠费 怀孕时间 生育类别 □生育 □流、引产 本人及配偶郑重承诺： 此次登记之生育符合 《中华人民共和国人口与计划生育条例》 ， 所孕为本人家庭第 个子女，如承诺不实造成生育保险损失，由本人及配偶承担一切 赔偿责任和法律后果。 承诺人签名 本人： 配偶： 年 月 日 用人单位 经办人 单位盖章 审核意见 年 月 日 社会保险 经办人 复核人 单位盖章 经办 机构审批 年 月 日 意见 填表说明： 1.本表一式五份：辖区社保经办机构、各医疗机构、职工本人各一份，入院时由医院录入微机存查； 2.有选项栏目□内请打 “√”，涂改、未签名、无公章均无效。 1 / 2 2 / 2