中国急诊感染性休克临床实践指南知识讲解.docx

中国急诊感染性休克临床实践指南 2016-04-22 16:09 来源：中华急诊医学杂志作者：中国医师协会急诊医师分会 字体大小 十 近期，《中华急诊医学》杂志发表「中国急诊感染性休克临 床实践指南」一文，现整理如下，供各位医生朋友参考。 感染性休克(septic shock )是急诊科常见的急危重症，是 指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏难以 纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重组织器官功能损伤， 主要死亡原因为多器官功能衰竭( multiple organ dysfunction syndrome ， MODS )，病死率高，早期 正确诊断和处理与临床结果密切相关。 为了进一步提高我国急诊医师对感染性休克的诊断和治疗 水平，中国医师协会急诊医师分会特组织专家编写本指南。 专家组参考了国内外感染性休克相关指南的建议，并依托最 新循证医学证据，以病理生理学发生发展为基础，制定规范 化诊治方案的指导意见，为急诊科临床医生提供有价值的临 床指导。 在指南内容编写过程中，当专家们意见不一致时，指南内容 将优先参考目前可获得的病理生理学相关证据。此外，由于 不同地域和层级医院医疗技术和设备的差异，需根据实际情 况参考指南用于指导临床实践。 概述 国外的流行病学研究显示，急诊患者中，7.3%在入住4 h内 发生严重感染(severe sepsis)， 12% 的严重感染患者在 入住48 h内发展为感染性休克。感染性休克患者的病死率 平均高达42. 9%，早期识别并启动治疗可降低严重感染和 感染性休克的病死率。 感染性休克是微生物与机体之间相互作用的复杂、变化的过 程，从病原微生物感染、到早期的全身炎症反应综合征 (systemic inflammator response syndrome ， SIRS )、代 偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome ，CARS )，具有高度的异质性，需要 在不同阶段个体化、同一个体阶段化调整和干预。 因此，感染性休克的临床干预应该是一个「边诊断边治疗」 的过程。 大部分感染性休克患者首先在急诊科进行诊治，急诊医师对 感染性休克的规范诊疗是提高感染性休克生存率的关键。 然而，我国三乙医院和二甲医院中分别有 31.7%和69.8% 的医生不了解急性全身感染 (sepsis)和感染性休克的诊断 标准。因此，提高对感染性休克的认知程度、规范临床诊疗 实践、促进急诊医疗质量的均衡化，是提高感染性休克整体 治疗水平的重要措施。 感染性休克的危险因素 临床上，通过一些危险因素分析，识别可能发生感染性休克 的高危患者，从而及早地给予关注、评估和干预，改变疾病 的转归。感染性休克的危险因素包括年龄、身体状态等一般 因素，还包括基础疾病状态、解剖结构的破坏、相关实验室 指标和药物因素等。感染性休克的危险因素见表 1。 妇一功童加薛（抽AIRS ailWUAH f 术 Ifi谓悝II庚 ■fen肿嘟世门E癌 HGW」f炜讨卄虹1 <2 - 剧ifiF-册廿奔 2ft精味兌.脯预岳喘栈稱 flOJIiHR mhHf f.- j 'i Jrrii'j EtO 伦 ft'FtRW 注：ECOG 美国东部肿瘤协作组； SBP收缩压；AIDS获 得性免疫缺陷综合征 感染性休克的病理生理学 3.1感染、炎症反应与免疫 感染性休克致病原因为病原微生物感染，临床上表现为以早 期SIRS、CARS为特征的一系列病理生理学变化，最终导 致微循环改变和器官功能障碍。因此，感染性休克的诊治实 践需要正确理解其病理生理学变化做出早期诊断，并针对性 地实施标准化及个体化的治疗，从而有效防治器官功能损 伤，降低病死率。 当病原微生物入侵时，机体免疫系统被激活，固有免疫发挥 效应，同时启动获得性免疫反应，最大限度地清除病原微生 物，当感染在可控制的范围内时，免疫系统能够有效发挥防 御作用，保护机体的内环境稳定，但是如果免疫反应过度， 也会对机体造成损伤。 通常认为发生感染性休克时，致病微生物作用于机体，激活 免疫细胞并释放、分泌细胞因子或炎性介质，启动凝血级联 反应，导致SIRS反应；炎症反应加重的同时， 抗炎反应也 随之加强，机体启动 CARS反应，部分患者呈现免疫麻痹 或免疫无应答，甚至出现混合拮抗反应综合征( mixed antagonist response syndrome ， MARS )。 IRS/CARS 造成的组织器官功能障碍反过来影响炎症反应 的过程。感染性休克可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发 生和发展，细菌和毒素仅起到触发急性全身感染的作用，其 发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应性。 IRS/CARS的发生发展过程存在个体差异，不完全