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跌倒不良事件RCA分享 肿瘤科何佩仪 2013-05-06 广州市第二人医院  日期时间 者入院,跌倒风险评分6分 患者自行下床去厕所后下肢无力,扶着床栏蹲在床边,护士巡房 情景回放 0发现立即扶患者床上休息,再次叮患者勿自行下床,有需要 按铃吓叫护士。患者表示明自。 电话通知护长,护长指示:此患者依从性差,要加强巡视,询 110患者需要,协助床上大小便,如患者继续私自下床,通知飞班护 士、家属或陪人24床边陪护 发现患者再次想下床如厕,扶患者到所小便,再次向患者强调 140防洪倒事项,不可私自下地,有需要随时技按铃呼叫护士, 455逃房时患者安静睡于床上,询问病人,无诉需硬小便 在护士站听到9号房间传来“砰”的一声,立即到病房,发现患 者俯卧在床尾与厕所门口之间的地面,当时神志清,呼之可应, 3,/·./对答切题,查体,上唇有3cm开放性伤口,不断有鲜血流出,伴 有疼痛,睡孔等圆等大,直径3mm,四质活动正常,无头晕头痛 无腰青部疼痛,即予局部压迫伤口止血,协助患者回床上 17887 mmHg, P122次分,R23次分 530通知医生,开放静脉通道,子药物及压迫止血处理 通知家属前来病房陪伴患者.,床边螽尿壶便盆,與思者绝对卧床 休息,上双倒床栏 545伤口流血约50m1,压迫止血无效,即请口腔科医生会诊,