跌倒不良事件分析报告2[整理].pdfVIP

跌倒护理不良事件分析 病区：心内科 患者姓名： 住院号： 床号： 性别： 年龄： 入院诊断： 入院日期：2015 年月日 报告时间：2015 年月日 当事人： 职称： 工作年限： 报告人： 事件发生类型：住院患者跌倒 主持人：韦 记录时间：2015- 参加人员：心内科全体护士 会议地点：护长办公室 一、事件经过： 2015 年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤 有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观 察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆 直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏： 72 次/分，呼吸：20 次/分，体温：36.6℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤， 另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细 的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现 患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素： （1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。 （2 ）护长督促不到位。 2、护士因素： （1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2 ）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3 ）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4 ）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5 ）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素： （1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听 从宣教，依从性差。 （2 ）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3 ）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士 工作。 4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2 ）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患 者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素： （1）患者较多，护理照看不周。 （2 ）未按规定巡视病房。 （3 ）交接班不认真，接班后宣教不落实。 （三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）： 护士方面 责任心不强， 环境方面 交接班后未 落实宣教 宣传力 放射科一楼附 度不够 对患者病情 近无扶手。 掌握不足 年资低，工 医院一楼巡视人员 作经验不足 人员少，且未 少，未发现年老患 主动服务 按时巡视病房 者无家属陪同。 意识不够