马志英腰椎间盘突出病历.docxVIP

入 院 记 录 姓 名：马志英 出 生 地：山西省大同南郊赵家小村 性 别：女 职 业： 无 年 龄： 48 岁 入院日期： 2012-1-9 民 族：汉族 记录日期： 2012-1-9 婚姻状况：已婚 病史陈述者：本人 过敏史：无 可靠程度：可靠 主 诉：腰部疼痛活动受限 20 天。 现病史：患者入院前 20 天，劳累后致腰部疼痛活动受限，给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差， 患者发病时无腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。 病情时好时坏， 为求进一步诊治， 遂来我院就诊，门诊经拍片及 CT 确诊为“腰 4-5 间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。 既往史：体健，否认结核、肝炎等急慢性传染病，无手术及外伤史，无输血史。 个人史：生于原籍，无疫区接触史，未到过任何疫源地。不抽烟和饮酒，无特殊嗜好。 月经史： 15 岁 5/30 天，经量中等，无痛经史。 婚育史：已婚，爱人体健，现有 1 个孩子，体健。 家族史：无遗传病家族史。 体格检查 T：℃ P ：80 次/ 分 R20 次/ 分 BP ：120/80mmHg身高： 160cm 体重： 64Kg 一般情况：发育正常，营养中等，主动体位，意识清晰，应答切题，查体合作。 皮肤粘膜：无贫血貌，皮肤弹性正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。 头部 头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣及疤痕。 眼部：眉毛无脱落，无倒睫；眼球活动正常，结膜苍白，巩膜无黄染；角膜透明，无溃疡及斑翳；双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，调节反应及视力初测正常。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。 口腔：无特殊异味，口唇苍白，无疱疹及口角糜烂，口腔黏膜无溃疡、出血、黏膜斑及色素沉着；咽部不充血，扁桃体不大，悬雍垂居中；咽反射存在；舌苔薄白，质稍红。 颈部：两侧对称，运动自如，颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不大，未闻及血管杂音，无压痛。 胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，胸部无局部隆起及扩张血管。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，频率 20 次 / 分，节律正常。呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤双侧相等，无摩擦感。 叩诊：叩诊呈清音、肺下界位置及呼吸移动度。 听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减低现象，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。心脏 视诊：心尖搏动在胸骨左缘第 5 肋间锁骨中线内处，心前区无局部膨隆。 触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如下表。 心脏相对浊音界 右 cm 肋间 左 cm Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 8 （锁骨中线距前中线 8cm） 听诊：心率 80 次/ 分，心律齐。各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部 视诊：腹部平坦，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：右下腹压痛阳性，无反跳痛，未触及肿块。肝、脾肋下未触及。 叩诊：无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音 3-5 次/ 分。 脊柱及四肢：脊柱情况详见骨科情况，四肢无畸形，无静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿，肌张力及肌力正常，无萎缩；关节无红肿，运动正常。 外阴及肛门：未见异常。 神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。 骨科情况：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰 4-5 棘突间压痛明显，无向下放射痛，腰椎活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 辅助检查 腰椎 X 线片：腰椎骨质退行性变。腰椎 CT:腰 4-5 间盘突出。 最后诊断：腰 4-5 间盘突出 初步诊断：腰 4-5 间盘突出 医生签字：刘建国 医生签字：刘建国 2012 年 1 月 9 日 首次病程记录 2012-1-9 17:45 青年妇女 32 岁 腰部疼痛活动受限 20 天。 患者入院前 20 天，劳累后致腰部疼痛活动受限，给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但 活动劳累后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发 病时无腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊 经拍片及 CT确诊为“腰 4-5 间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。 查体：℃ P ：80 次 / 分 R20 次/ 分 BP ：120/80mmHg身高： 162cm 体重： 5. 骨科情况：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰 4-5