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整体护理病历 实习地点：湖北省人民医院 病历记录者：黄笛 * 一.护理病历首页 * 一.一般资料 姓名： 何转运 性别：男 年龄：60 民族：汉 职业： 公务员 籍贯：湖北仙桃 婚姻：已婚 文化程度： 入院时间： 住院号： 主治医生： 入院方式： 医疗诊断： 收集资料日期： * 二.主观资料 1.现时病情概况 （1）主诉：反复发作头晕头痛一周 （2）现时健康状况：患者一周前常感头晕头痛，疲乏无力，本院门诊以”脑出血“收入院作进一步治疗。 2.日常生活状况 （1）饮食与营养：普食，食欲正常，营养中等 （2）休息与睡眠：卧床休息，睡眠形态正常 （3）排泄：排尿正常，无便秘 （4）生活自理：生活不能完全自理，需依靠他人帮助 （5）活动与运动：活动轻微受限，能起床，步态较稳 * 三.既往健康资料 1.既往史 （1)平素健康状况：一般 （2）传染病史：否认传染病史 （3）外伤史：否认重大外伤史 （4）手术史： （5）过敏史：否认药物，食物过敏史 （6）其他疾病史： * 2.个人史 （1）饮食与营养：营养状况中等 （2）休息和睡眠：较好 （3）排泄习惯：正常 （4）活动与运动：一般 （5）嗜好： （6）药物依赖：无药物依赖 3.家庭史：否认家庭中有精神病，遗传性，传染病等病人 4.用药史： * 四.身体评估 （一）生命体征 T: P: R: BP: 身高： 体重： （二）一般状况 发育：正常 面容：无痛苦面容 体位： 自主体位 神志：清晰 营养：中等 表情：自然 步态： 较平稳 精神： 疲乏 （三）皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，淤斑，淤点 * （四）淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 （五）头部及其器官：头部及五官无畸形，头面未见浮肿 （六）颈部： 气管居中，无甲状腺肿大，无颈静脉怒张，未闻及血管杂音 （七）胸部：对称，未见皮疹，无气胸，胸骨无压痛，呼吸平顺，双侧胸部扩张对称，双侧语颤对称 （八）肺：双侧肺叩诊清音，双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音 （九）心脏：心前区可见微隆起，心率较好，心律不齐，可闻及轻微病理性杂音 * （十）脉搏：稍快 （十一）腹部：外形正常，平软，无压痛反跳痛及肌紧张，无包块，叩诊未浊音，未闻及异常杂音 （十二）肛门、直肠：正常 （十三）脊柱四肢：正常 （十四）神经系统：意识状态稍差，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常，各种生理反射存在。 * 五辅助检查 * 六.心理社会评估 （一）精神状态：语言表达清晰，思维过程正常，情绪状态良好，但患者自感疲乏无力 （二）对健康与疾病的认识：对疾病的认识有限 （三）人际关系：良好，家庭关系和睦，与病友相处融洽 （四）应对能力：正常 （五）角色问题：角色适应良好 （六）心理咨询、治疗史：无 （七）价值观、信仰：无宗教信仰 （八）人格类型：主动，独立 * 二.护理计划 * 护理诊断与依据 护理目标 护理措施 评价 1.有受伤的危险 与突发眩晕，平衡失调等有关 病人无受伤 1.指导病人合理休息与运动，采取适当的防护措施 2.进行规律的体育锻炼，以增加脑血液量 3.指导病人遵医嘱正确服药 住院期患者通过采取适当的防护措施无受伤发生 2.躯体活动障碍 与昏迷或平衡能力降低有关 病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情感 1.为病人做好基本护理 2.指导病人遵医嘱正确应用溶栓，血管扩张药及脑代谢活化剂等治疗 3.做好心理护理，鼓励病人积极面对疾病 住院期患者无压疮无肌肉萎缩发生，患者积极配合治疗，病情得到有效控制 3.吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关 患者无窒息，无呛咳，无吸入性肺炎发生 1.进入高蛋白，高热量，高维生素的软质或流质饮食，少量多餐 2.防止窒息，进餐前注意休息，进餐环境安静 病人正常进食，营养均衡，无呛咳，无窒息 4.有失用综合征的危险 患者无压疮，无肌肉肢体萎缩 1.保持床面的平整清洁，患者肢体处于功能位 2.昏迷病人给予关节的被动运动 3.能下床病人可适当地进行室内活动 住院期间患者无失用综合征的发生 * 5.潜在并发症 脑疝 病人无脑疝等严重并发症的发生，如发生能及时有效