司法确认申请书确认调解协议效力用.docxVIP

司法确 申 申 人：xxx ，男，xxxx 年 xx 月 xx 日出生， 族，身份 号 ：xxxxxxxxxxxx ， 住址： xxxxxxxxxx 。 ： xxxxxxxxxx. 申 人：xxx ，男，xxxx 年 xx 月 xx 日出生， 族，身份 号 ：xxxxxxxxxxxxx ， 住址： xxxxxxxx 。 ： xxxxxxxxxxxx 案由：确 解 效力 申 事 ：确 申 人×××与×××于××××年××月××日达成的?? ( 写明 解 名称 ) 有效。 事 与理由：申 人因 ，于 2016 年 5 月 25 日，在平等、自愿的基 上，达成如下 ： 甲方： xxxxxxxxxx 乙方 : xxxxxxxxxxx 甲乙双方就 xxx 期 左眼受 失明一事 充分 商， 在平等、自愿的基 上达成以下 ： 一、甲方 乙方 残 金、 工 、后 治 等人身 害 金共 八万五千元整。 乙方表示放弃其他 要求。 二、履行方式。 甲方分四次 付乙方人身 害 金 : 年 5 月 28 日，甲方第一次 付乙方 金壹万元整； 年 6 月 30 日之前，甲方第二次 付乙方 金 万元整； 年 7 月 30 日之前，甲方第三次 付乙方 金 万元整； 年 10 月 30 日之前，甲方第四次 付乙方 金 万五千元 整。 三．本 甲、乙双方真 意思表示， 后，双方必 遵守 定的 ，任何一方不按照 定履行的，承担 性 金壹万元。 本协议双方当事人签字后成立生效。 现请求 xxxx 人民法院依法对上述协议予以确认。申请人出于解决纠纷的目 的自愿达成协议， 没有恶意串通、 规避法律的行为； 如果因该协议内容而给他人 造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。 此致 人民法院 xxxx  申请人： 申请人： 年 xxxx  月  xxxx  日 【说明】 1． 根据《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百九十四条制定， 供当事人依照人民调解法等法律自调解协议生效之日起三十日内， 共同向调解组织所在地基层人民法院申请司法确认调解协议用。 2．申请人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。 3．申请书需要调解协议的当事人共同签名或者盖章。 4．当事人口头申请的，人民法院应当记入笔录，并由当事人签名、捺印或者盖章。 5．当事人申请司法确认调解协议，应当向人民法院提交调解协议、调解组织主 持调解的证明， 以及与调解协议相关的财产权利证明等材料， 并提供双方当事人的身份、住所、联系方式等基本信息。 当事人未提交上述材料的， 人民法院应当要求当事人限期补交。