麻醉术前访视及风险评估记录单.docxVIP

成都锦一医院 麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单 一般 情况  姓名： 性别：（男 / 女） 年龄： 岁 科室 ： 床号： 住院号： 术前诊断： 拟行手术： 既往史： □无 □高血压 □脑血管意外 □冠心病 □哮喘 □慢支炎 □肝炎 □肾病 □出血性疾病  □过敏性疾病 简 □糖尿病 □其他 要 过敏史：□有□无  手术麻醉史：□有□无  是否怀孕：□是□否 病 输血史： □有□无  是否月经期：□是□否  个人史：□烟  □酒  其他 ____________ 史 体  治疗用药史：□抗凝药 □降压药 □β-阻滞剂 □皮质激素 □洋地黄 □降糖药 其他 _________ 一般状况 :□差 □尚可 □一般 □好 身高： cm 体重： kg Bp mmHg PR 次 / 分 RR 次 / 分 T 头颈部：□ 无异常□疤痕□颈短□颈部肿块□后仰困难 口腔 ：张口 cm ； 牙齿：□ 正常 □松动( )□假牙( )□缺牙( ) Mallampati 评级 □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ ； 甲颏距离：□ ﹤ 6cm □正常  ℃ 相关病史 ：□有□无 □颌面部损伤 □气管压迫移位 □睡眠呼吸暂停综合症 □肢端肥大 □先天畸形 □风湿性 关节炎 □其他 胸 :□正常□桶状胸□佝偻胸 腹 :一般□大腹□蛙状 脊柱 :□正常□侧弯□强直□驼背 □其他 心肺听诊