药品经营企业筹建申请表.docx

药品经营企业筹建申请表 拟办企业名称: 法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）： 联系人: 联系人电话： 申请时间： 年月 云南省食品药品监督管理局制 填报说明 1 、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》 、《中华人民共和国药 品管理法实施条例》 、《药品经营许可证管理办法》 ，并确知申请人享有 的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3 、 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A 4 纸。 5 、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6 、 本表一式二份，报所在地地市级药品监督管理部门。 7、所列各项内容填写不下可另附页。 8、新申办企业必须同时提交下列材料。 （1）申办药品经营企业申请书； （2）药品经营企业筹建申请表； （3）拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人身份、学历、 职称证明复印件及个人简历； （4）拟设营业场所、仓储设施、设备及周围卫生环境情况； （5）符合本细则规定要求的其他证明材料； （6）法律、法规及受理申请的药品监督管理部门要求提供的其他资 企业名称 注册地址 仓库地址 经营场所及仓库 经营场所面积 m2 仓库面积 m 常温库面积 m 阴凉库面积 m 中药材库 m 饮片库 m 饮片分装室 m 冷库或冰柜 m 经营方式 批发企业 批发法人口 批发分公司（非法人） 口 零售连锁 总部口 分部口 门店口 零售企业 零售口 经营范围 中药材口 中药饮片口 中成药口 生化药品口 抗生素原料药及其制剂口 生物制品口 麻醉药品口 精神药品口 医疗用毒性药品口 化学原料药及其 制剂口 法定代表人 职称 学历 从事药品行业 年 企业负责人 职称 学历 从事药品行业 年 质里机构负责人 职称 学历 从事药品行业 年 质里负责人 职称 学历 从事药品行业 年 本企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无下列情形： （1 ）从事生产销售假劣药品的个人或企业 有口 无口 （2） 生产假劣的原辅材料、包装材料和生产设备的个人或企业 有口 无口 （3） 曾经提供过虚假证明材料、文件资料、或其他欺骗手段骗取《药品生产许可证》 、《药品经营许 可证》的个人或企业 有口 无口 （4） 曾经伪造、变造、买卖、出租、出借许可证或药品批准证明文件的个人或企业 有□无口  药学技 术人员 姓名 专业类别 证号 发证日期 养护仪器设备 企业拟设部门 仓储设施设备 现代物流的设施设备  计算机管理系统情况 本表中所填内容真实有效 拟法人代表（签名）： 年 月 日