科室护理不良事件汇总分析模板(2013).pdf

苏州大学附属第一医院 the first affiliated hospital of soochow university 妇产科产婴室 护理不良事件汇总分析（ 2013 ）年度 2013 年妇产科产婴室共发生 2 起护理不良事件，现对科室发生的护理不良 事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下： 一、 2013 年度护理不良事件分类汇总情况 表 1 2013 年各季度护理不良事件分类情况 类型 非计划拔 跌倒 / 坠 违反操作 给药错 漏执行医 静脉输液外 其他 总计 季度 管 床 规程 误 嘱 渗 一季度 二季度 三季度 1、产后阴 道血肿没 有及时发 2 现 2、漏执行 医嘱 四季度 小计 2 从表 1 可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执 行医嘱，作为本科重点改进内容。 2013 年度护理不良事件主要发生在夜班、白 班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、 2013 年度护理不良事件原因分析及整改措施 （一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现 1 例。 原因分析： 本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看 到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别 产后血肿和处理方法上有待改进。 主要整改措施： 现针对以上主要原因整改如下： 1、每班要对产妇的会阴情况进 1 苏州大学附属第一医院 the first affiliated hospital of soochow university 行认真评估； 2、再次培训：产后血肿的防范； 3、初级新手上台，上级老师一定 要一起核查； 4 、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。 （二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，漏执行医嘱 1 例。 原因分析： 1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人 核对后执行； 2、当班医生没有按规定开医嘱； 3、科内没有对医嘱执行情况及时 进行督查。 主要整改措施： 现针对以上主要原因整改如下： 1、