麻醉科医师晋升副主任(主任)医师高级职称病例分析专题报告(利多卡因.docxVIP

麻醉科医师晋升副主任(主任)医师高级职称病例分析专题报告(利多卡因

一、病例摘要

患者，男性，58岁，因“反复上腹部疼痛1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间歇性隐痛，无放射痛，伴反酸、嗳气，未予重视及诊治。1周前上述症状加重，疼痛较前剧烈，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，遂来我院就诊。门诊以“胃溃疡伴穿孔待排”收入院。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制一般。否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认药物过敏史。

体格检查：体温37.8℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无明显异常。腹平坦，上腹部压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血生化示空腹血糖10.2mmol/L，肝肾功能、电解质基本正常；腹部立位平片示膈下游离气体。

诊断：胃溃疡伴穿孔，高血压病3级（极高危），2型糖尿病。

治疗方案：完善术前准备后，急诊在全身麻醉下行“胃穿孔修补术”。

二、麻醉过程

（一）麻醉前评估与准备

患者为老年男性，存在高血压、糖尿病等基础疾病，且胃溃疡穿孔导致急性腹膜炎，病情较为复杂。麻醉前评估患者心、肺、肝、肾等重要脏器功能，评估气道情况，预计插管难度不大。实验室检查提示存在轻度感染及血糖升高，给予积极抗感染、控制血糖等治疗。

麻醉前用药：术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g，以减少呼吸道分泌物，镇静催眠。

（二）麻醉诱导

患者入室后，常规监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO?）。开放外周静脉通路，快速输注乳酸林格氏液500ml。采用静脉诱导，依次静脉注射咪达唑仑2mg、丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼3μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg，待患者意识消失、肌肉松弛后，经口明视气管内插管，连接麻醉机行机械通气，设置潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/分，吸呼比1:2，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO?）在35-45mmHg。

（三）麻醉维持

麻醉维持采用丙泊酚靶控输注（TCI），效应室靶浓度设定为3-4μg/ml，瑞芬太尼持续静脉泵注，速率为0.1-0.2μg/（kg·min），间断静脉注射维库溴铵维持肌肉松弛。根据手术刺激强度及患者生命体征调整麻醉深度，维持循环稳定。术中持续监测有创动脉血压（IBP）、中心静脉压（CVP），根据监测结果调整液体输入量及速度。

（四）利多卡因的应用

1.术中利多卡因的使用

在麻醉诱导后，为减轻气管插管及手术刺激引起的应激反应，静脉注射利多卡因1.5mg/kg。手术过程中，每30分钟追加利多卡因1mg/kg。利多卡因通过稳定细胞膜，降低神经细胞膜对钠离子的通透性，阻止神经冲动的发生和传导，从而产生局部麻醉和抗心律失常作用。在本病例中，利多卡因的使用有效减轻了气管插管时的心血管反应，使患者的血压和心率波动较小。同时，在手术操作过程中，也能在一定程度上减轻手术刺激引起的应激反应，维持患者的血流动力学稳定。

2.利多卡因对心肌电生理的影响

利多卡因主要作用于希-浦系统和心室肌，降低自律性，提高致颤阈。它可以抑制钠离子内流，促进钾离子外流，缩短动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP），但缩短APD更为明显，使ERP相对延长，有利于消除折返激动。在本病例中，术中持续监测ECG，未发现明显的心律失常，提示利多卡因在一定程度上维持了心肌电生理的稳定。

3.利多卡因的药代动力学特点

利多卡因口服吸收良好，但首过效应明显，生物利用度低，故一般采用静脉注射给药。静脉注射后迅速分布到组织中，起效快，作用时间短。其半衰期约为1-2小时，主要在肝脏代谢，代谢产物经肾脏排泄。在本病例中，根据其药代动力学特点，采用间断追加的给药方式，以维持有效的血药浓度。

（五）麻醉期间的管理

1.循环管理

术中密切监测血压、心率、CVP等循环指标。术中心率维持在70-90次/分，血压维持在120-140/70-90mmHg。当血压下降时，首先考虑是否存在血容量不足，快速补充晶体液和胶体液；若血压仍不回升，适当使用血管活性药物，如去氧肾上腺素等。在本病例中，患者在手术开始后1小时左右出现血压下降，最低降至90/60mmHg，CVP为5cmH?