顽固性低钠血症？.pdfVIP

顽固性低钠血症？ 顽固性低钠血症？ 病例分享 男性患者，72 岁，以“咳嗽伴乏力 1 周”就诊。患者 1 周前无明显 诱因出现咳嗽，进食 呛咳，痰液不易咳出，伴发热、乏力、进食量减 少。病程中患者体温出现较大波动，最高可达 39.0℃。 患者有高血压、脑梗死、糖尿病、冠心病等病史。无手术及外伤 史。 查体：BP 130/72mmHg，T 37.0℃，神志清，精神萎靡，口唇无发 绀，双侧瞳孔等大圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗糙， 未闻及干湿啰音。心率 90 次/分钟，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部 柔软，双下肢无浮 ，神经系统查体阴性。 诊疗经过 接诊 1 小时后，患者胸部 CT 回报，提示两下肺炎症；血生化检查 提示血象明显升高，血钠低至 110mmol/L。立即予以经验抗感染、补 钠及对症支持治疗。 第 2 天复查血钠无明显改善，继续按照补钠公式进行规范治疗 ； 第 3 天患者的血钠仍然无起色，遂将该患者收入内分泌科病房进一步 诊治。在追问病史的时候，我们发现该患者既往有抑郁症，平素口服 三环类抗抑郁药物。 三环类抗抑郁药物很容易导致抗利尿激素分泌异常综合征 （SIADH），引起低钠血症；此时，顽固性低钠血症的谜底已经揭晓。 于是，在密切监测血钠水平的基础上，我们将患者的抗抑郁药物 调整剂量。3 天后，患者血钠水平恢复至正常范围。 心得体会 1. 询问病史，找“真凶” 近年来，与药物相关的 SIADH 呈暴发性增长，尤其是抗精神病、 抗焦虑或抗抑郁药物。 这些药物可以通过刺激下丘脑分泌抗利尿激素（ADH）引起顽固 性低钠血症，用药过程中应注意密切监测血钠，并且将药物剂量减少 到能控制病情的最小剂量。 如果仅对该患者予补钠治疗，没有找到诱发低钠血症的“真凶”， 则患者仍会反复发作低钠血症。通过追问病史，最终让谜底水落石 出，反映了问病史在临床诊断中无可替代的重要价值。 2. 明确病因，击要害 SIADH 是指内源性 ADH 分泌异常增多或其活性超常，从而导 致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合 征。 主要病因如下： （1）SIADH 可以作为寻找隐匿性 瘤的线索：恶性 瘤 瘤中以 小细胞肺癌为最常见。其他 瘤如间皮瘤、胸腺瘤 、十二指肠癌、胰 腺癌、前列腺癌等，这些 瘤可异位分泌 ADH 增多。 （2）中枢神经系统炎症、 瘤、出血、手术等疾病，可刺激下丘脑 分泌 ADH 增多。 （3）药物相关的 SIADH 逐年增加：尼古丁、吩噻嗪、三环类、前列 腺素合成抑制剂、催产素、摇头丸等刺激 ADH 释放，或增加 ADH 活 性。 垂体后叶素、去氨加压素(DDAVP)直接作用在肾小管上皮细胞 上 V2 受体；ACEI 类药物、卡马西平、氯磺丙脲、奥美拉唑、选择性血 清素再摄取抑制剂(SSRI)等刺激 ADH 释放。 （4）肺部疾病如感染(结核、肺炎)、机械或通气原因(急性呼吸衰 竭、正压通气等)异位产生 ADH 或 ADH 样肽生成增多。在临床工作 中，只有对上述病因了然于胸，才能迅速通过现象看透本质，做到真 正的对因治疗。 3. 快速识别，分首次 对于低钠血症，如何快速识别 SIADH 呢？ （1）首先要询问病史，是否有恶心、呕吐、腹泻等症状，有没有应 用利尿剂、抗精神病药物等病史； （2）其次，查体时须注意有无脱水或容量增多的表现，如果没有 容量不足或容量增多的表现，则应考虑正常容量性低钠血症，其中最 常见的病因就是 SIADH。 （3）如果患者低钠血症的同时，血尿素氮、肌酐、尿酸正常或降 低，要高度怀疑 SIADH。 专家点评 上海市同济医院内分泌科 @赵家胜 主任医师认为，SIADH 并 非少见，只是临床医生对此认识不足。 如果不