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健康状况调查表 单位 / 项目名称： 填表时间： 年 月 日 编号： 姓名 国籍 / 籍贯 民族 性别 出生年月 婚姻状况 学历 家庭住址 联系电话 之前您是否已参加常规健康检查 □是，检查时间 □否 您目前的身体健康状况 □非常好 □好 □一般 □差 您在目前的工作过程中是否会经常感到疲劳，精神不振 □是 □否 您是否有饮食禁忌症 □是 □否 您现在是否患有非传染性疾病， 该病在情绪波动较大或施工作业过程中有可能导致发病、 病情加重或 危及生命安全的情况。如： 心脏病 □是 □否 哮 喘 □是 □否 癫痫 □是 □否 急性过敏史 □是 □否 高血压 □是 □否 恐高症 □是 □否 其他□有， □否 您现在是否患有传染性疾病，如：肝炎、水痘、活动性肺结核等 □有， □否 您现在是否需要服用经医生处方会影响神志清醒的药物 □是，自 年开始，受影响程度如下： □否 您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神志清醒的药物 □是，自 年开始，受影响程度如下： □否 您曾经是否接受精神治疗或心理辅导 □是，自 年开始至 年结束。 □否 您曾经是否有酗酒习惯□是，时间 □否 您在近期是否受到情绪困扰或有重大压力，以至影响您的精神状况和心理状态 □是，受影响程度如下： □否 您的家族是否有慢性疾病史 □高血压 □心脏病 □糖尿病 □脑卒中 □精神病 □其他 家族病史：