咯血的鉴别诊断和治疗..pdfVIP

咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血 ,经口腔咳出。 其病因繁多 ,可因支气管、肺部、心血管或全身性疾病 (按解剖部位分 )引起。按病因可分 为:感染性疾病、肿瘤、支气管 -肺和肺血管结构异常、血液病、免疫性疾病、肺损伤和物理 因素等。 如从发生频率高低来看 ,最常见的病因依次为 :支气管扩张、 肺结核、肺癌、肺脓肿等。 此 外,虽经详细检查 ,仍有 20% 的咯血者病因始终难以明确。 询问病史时应详细了解 : 1. 咯血发生的急缓 ,咯血量、性状 ,有无咳痰 ,是初次还是多次 ,咯血前有无喉痒等。 2. 伴随症状 :有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等 ,以及与月 经的关系等。 体格检查 观察咯血的量、性质和颜色 ;病人的一般状态 ,特别是血压、脉搏、呼吸和心率 ;神志 ,皮肤 颜色 ,有无贫血、出血点、皮下结节和杵壮指 ( 趾),淋巴结大小 ;肺内呼吸音变化 ,有无罗音、心 脏杂音、心律 ,肝脾大小 ,有无下肢水肿等。 实验室检查及其他特殊检查 1. 三大常规 :血红蛋白、红细胞计数、红细胞积压及其动态变化 ,白细胞计数及分类 ,血小 板计数 ,尿检中有无红、白细胞 ,大便有无潜血等。 2. 凝血功能 :出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。 3. 痰液检查 :痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等 ,痰细菌培养。 4. X 线检查 :胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层 X 线摄影 (HRCT) 检查。 5. 纤维支气管镜检查 :找到出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。 6. 支气管动脉造影 :如怀疑支气管动脉出血 (如支气管扩张等 ),为了明确出血部位和进行 治疗 ,可考虑此项检查。 7. 肺动脉造影 :怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。 8. 其他 :超声心动图 ,骨髓检查 ,免疫系统检查等。 诊断及鉴别诊断 1. 应注意与呕血相鉴别 2. 咯血量的确定 小量咯血 :24 小时咯血 100 ml 。 中量咯血 :24 小时咯血 100 ~500 ml 。 大量咯血 :24 小时咯血 500 ml( 或一次咯血 100 ml) 即为大咯血。 一次性咯血量达 1500~2000 ml 可发生失血性休克。 有时咯血量的多少与病变严重程度并 不完全一致 ,肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息时 ,即使少量咯血也可致命。 3. 初步确定出血部位 可以根据病史、体检、 X 线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。 4. 进一步做出病因诊断 综合病史、体检、实验室检查和特殊检查结果 ,明确咯血的病因。 ⑴支气管扩张症 幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等 ,此后有长期咳嗽、咳痰史 ,痰量 较多 ,每天可达数百毫升 ; 间断呈脓性痰 ,痰液静置后有分层现象 (上层为泡沫、中层为浆液脓 性、下层为坏死组织 )。约 10%的病人平时无病状 ,咯血为其唯一症状 (干性支气管扩张 )。病 人肺部可有局限性持续固定的湿罗音 ,可有杵状指 (趾 ),X 线平片两下肺纹理重、有卷发样或 蜂窝样改变。 HRCT 和支气管造影有助于明确诊断。 ⑵肺结核 除咯血外 ,可有结核中毒症状 ,如低热、 盗汗、 消瘦、乏力、食欲减退 ,痰中带血