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肺 炎 肺炎概述 终末气道、肺泡和肺间质的炎症。 病因：病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏、药物。 抗生素的出现，病死率明显下降，但近年不再降低而有所上升。 新肺炎：军团菌、PCP、非典。 流行病学 发病与病死率：一度下降，近年不再降低而有所上升。 原因：1.老龄化、吸烟、基础疾病与免疫低下（COPD、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、AIDS、应用免疫抑制剂、移植等） 2.耐药。 3.贫困化加剧 病死率：门诊：1％～5％ 　　　　　住院：12％ 　　　　　ICU：40％ 发病 两个因素：宿主与病原体。 社区获得性肺炎感染途径：1.空气吸入；2.血流播散；3.邻近感染蔓延；4.上呼吸道定植菌误吸。 医院获得性肺炎感染途径：误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境的致病菌所致。 分类 解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎：病原体先在肺泡引起炎症；导致肺叶肺段实变；不累及支气管；病原体为肺炎链球菌；X线肺叶、肺段实变。 小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管入侵，引起支气管、细支气管与肺泡的炎症；病原体为细菌、病毒、真菌等；无实变；X线肺叶、段实变沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 间质性肺炎：间质为主的炎症；累及支气管壁及其周围组织；病原体为细菌、病毒、真菌等；X线：一侧或双侧肺下部不规则条索状阴影。 病因分类 1.细菌：肺链、金葡、溶血、流感、克雷白、铜绿等G＋G－菌。 2.非典：军团菌、支原体、衣原体 3.病毒：冠状病毒、腺病毒、流感病毒等。 4.真菌：白色念珠菌、曲菌、放线菌 5.其他：立克次体、原虫（PCP）。 6.理化因素：放射性、化学性（胃酸） 患病环境分类 社区获得性肺炎（CAP）：医院外罹的肺炎，包括明确潜伏期而在医院发病。诊断依据：1.呼吸道症状；2.发热；3.肺实变体征或／和罗音；4.WBC10，4；5.胸部X表现。 致病菌肺链占80％以上。 1～4任何一项加5，除外其他疾病。 医院获得性肺炎（HAP）：入院48小时后在医院发病。诊断依据同CAP。 致病菌肺链占60％左右，其他病原体明显增多。多有耐药。 临床表现 呼吸道症状：咳嗽、咳痰（脓性痰或血痰）、胸痛（可有可无）、呼吸困难。 发热。 体征：典型实变体征（叩诊、触诊、听诊）。 主要在相应肺炎中介绍。 诊断与鉴别诊断 确定诊断并鉴别： 1～4＋5 肺炎必须与上下呼吸道感染区别，X线检查是重要依据（呼吸道感染无肺实质浸润） 肺炎应与肺结核、肺癌、肺脓肿、肺栓塞及非感染性肺浸润鉴别。 评估严重度 据严重程度决定：门诊／住院／ICU。 严重程度决定于：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度三个主要因素。 以下的危险因素会增加严重度和死亡： 1.病史：年龄、基础疾病或相关因素。 2. 体征：呼吸、脉搏、血压、体温、意识、肺外病灶。 3.实验室和影像学异常：白细胞、血气、肾功、血红蛋白、血培养、X线一叶以上等。 重症肺炎 需呼吸支持、循环支持、监护治疗者。 我国的标准： 1.意识障碍； 2.呼吸频率＞30次／分； 3.PaO2＜60mmHg、PaO2／FiO2 ＜300，需行机械通气治疗； 4.血压＜90／60mmHg； 5.胸片显示双侧或多叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50％； 6.少尿：尿量＜ 20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。 确定病原体 尽可能在抗菌素使用前，准确的方法采集标本送检。 标本采集的方法与途径有： 痰：“合格”标本：每低倍视野鳞状上皮细胞10个，白细胞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞1：2.5。 经气管镜或人工气道吸引。 防污染标本毛刷（PSB）。 支气管肺泡灌洗（BAL）。 经皮细针抽吸 血和胸腔积液培养 治疗 抗感染是主要环节； 经验性治疗和病原体治疗； 合理选用抗菌药物； 及时进行疗效评价。 细菌性肺炎－肺炎链球菌肺炎 病因与发病 病原菌：肺炎链球菌（成双或短链，荚膜多糖决定毒性，86个血清型，干燥痰中能存活数月，阳光照射1小时和加热52度10分即可杀灭，对消毒剂敏感。口咽部的正常菌群。不产生毒素。） 致病：荚膜多糖对组织的侵袭作用。 病理 充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期四期。 各期间无确切分界，典型病理改变不多见，吸收后不留组织破坏。 个别患者形成机化性肺炎。 可并发脓胸（5％～10％）及肺外感染（15％～20％）。 临床表现 症状 1.诱因 2. 上感的前驱症状 3.高热、寒战全身肌肉痛与呼吸道症状（咳嗽、咳痰、胸痛）。 4.胃肠症状；恶心、呕吐、腹痛 体征 1. 急性病容