CP4-12感染性休克概述.pptVIP

ARDS胸片：毛玻璃样变（二） ARDS胸片：毛玻璃样变（三） 诊 断 感染性疾病存在的依据 休克存在的依据 感染存在且为引起休克的原发因素 　　病原检查　　涂片、培养等 　　　 诊 断 感染性疾病存在的依据 低血容量性 创伤性 神经性 过敏性 手术 创伤 烧伤 移植 肠梗阻 输血 … SIRS休克 感染性 非感染性 鉴别 感染部位的确定 　　大多数可以明确感染部位　　 诊 断 感染性疾病存在的依据 有时定位较困难 败血症 肢体深部脓肿 心内膜炎 术后体腔小脓肿 … 休克发生的早期征象 诊 断 休克存在的依据 体温过高（＞40.5 ℃）或过低（＜36 ℃） 神志改变，如表情淡漠或烦躁不安 呼吸深快伴低氧血症，而胸部X线摄片无异常表现 心率增快，与体温升高不平行，或出现心律失常 尿量减少（＜30 mL/h，至少1 h以上） 血压＜12 kPa（90 mmHg）或体位性低血压 血象示血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少 不明原因的肝、肾功能损害等 临床表现 血流动力学监测 　　中心静脉压（CVP） 　　 肺动脉楔压（PAWP） 实验室检查 诊 断 休克存在的依据 血常规 白细胞计数大多增高，在（15～30）×109/L之间 中性粒细胞增多伴核左移现象 红细胞压积和血红蛋白增高，提示血液浓缩 晚期血小板下降，凝血时间延长，提示发生DIC 诊 断 实验室检查 病原学检查 血培养 其它体液、感染灶分泌物培养 皮肤瘀点瘀斑穿刺、骨髓穿刺培养 诊 断 实验室检查 感染性休克septic shock 概 念 中毒性休克或脓毒性休克（sepsis shock），是指由微生物及其毒素等产物引起微循环障碍和血流动力学异常，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍甚至多脏器功能衰竭的严重综合征 全身炎症反应综合征 脓毒症 严重脓毒症 脓毒症性低血压 感染性休克 多脏器功能不全综合征 与感染相关的重要概念 美国ACCP/SCCM（1991） 全身炎症反应综合征（SIRS） 由多种损伤因素引起，具有至少两项下述表现： ①体温＞38 ℃或＜36 ℃ ②心率＞90 次／min ③呼吸＞20 次／min，或PaCO2＜32 mmHg ④白细胞计数＞12 000/mm3，或＜4 000/mm3，或未成熟细胞（杆状核）细胞＞10% 与感染相关的重要概念 与感染相关的重要概念 脓毒症（sepsis） 由感染引起的全身炎症反应综合征 严重脓毒症（severe sepsis） 伴有脏器功能不全、组织灌注不足或低血压的脓毒症 脓毒症性低血压（sepsis-induced hypotension） 脓毒症导致收缩压低于90 mmHg，或较基础血压下降40 mmHg，并排除其它原因引起的低血压 感染性休克（septic shock） 具有严重脓毒症的表现，在补足液体的情况下仍然出现脓毒症性低血压和组织灌注异常 与感染相关的重要概念 与感染相关的重要概念 多脏器功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS） 急性危重患者器官功能发生改变，以致如不进行治疗干预,内环境已无法维持正常 不同程度严重感染的病死率 病因与发病机制 病原体 病原微生物种类 病原体数量与毒力 侵犯部位、范围 宿主 机体免疫力 侵袭性操作 感染 微生物及毒素 机体防御反应 过分 恰当 足不 感染控制 感染失控 死亡 存活 Sepsis Septic shock MODS 感染性休克病原体 细菌 革兰阴性菌 大肠杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、不动杆菌、脑膜炎奈瑟菌 革兰阳性菌 肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、梭状芽胞杆菌等 病毒 肾综合征出血热病毒等 其它 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等 容易引起休克的感染部位 肺部　最常见 腹部　次之，化脓性胆管炎、腹膜炎等 泌尿道　尤其是长时间留置导尿管 皮肤、软组织　疖肿、脓肿、筋膜炎等化脓性感染 其它　　如暴发性流脑、导管介入治疗等 免疫受损　HIV、先天免疫缺陷、放疗、化疗等 慢性病　糖尿病、肝硬化、结核、恶性肿瘤等 年龄　　老年、婴幼儿 其它　　营养不良、嗜酒等 宿主因素的影响 各种引起免疫力下降的因素 致病机理 病原体产物 内毒素（LPS）和超抗原（外毒素、肽聚糖等） 效应细胞 单核-吞噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞等 ★　Toll样受体（TLR）、CD14分子 炎症介质和细胞因子 TNF-α 、IL-1 、IL-6、IL-12、IFN-γ等 微循环障碍和组织器官的直接损伤