住院病历--肺炎.docxVIP

精选资料，欢迎下载 精选资料，欢迎下载 姓名:陈 --- 性别:男 年龄:50 岁 民族:布依族 职业:务农 婚姻:已婚 籍贯:*** --- 住址:-- 镇--村-- 组 入院日期: 2013年 6月 26日 记录日期: 2013年 6月26日 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠 主诉 : 畏寒、发热伴咳嗽、咯痰 10+天 现病史 : 患者于 10 天前受凉后出现畏寒、发热，体温 38.0 C 左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳 嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治 疗（具体用药不详） ，无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病 程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大 便小正常。 既往史 ：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外 伤史，无输血史，预防接种史不详。 个人史 ：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。 婚育史 ： 26岁结婚，生育 3 子女，配偶及子女健康。 家族史 ：家族中无传染病接触史、无遗传病史。 体格检查 T : 39.0 C P : 84 次/ 分 R : 20 次/ 分 Bp : 130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出 血点，浅表淋巴结未触及肿大。头