附1_公共卫生教职工控烟调查_解决方案_计划解决方案_应用文书.pdfVIP

问卷编号 公共卫生教师控烟调查 本调查在于了解关于控烟的一些问题。请阅读并回答以下问题。除个别题目需要在“_____” 上填写相关内容外，大部分题目为选择题，请在每题最符合你情况的序号（①、②、③等） 上打“√”。除特别注明外，每项选择题仅需给予一个答案。希望给予真诚的合作。 一、一般情况 1 学校_____ 2 出生______年____月____ 日 3 籍贯：_____省____县（市） 4 性别：①男 ②女 5 民族: ①汉族 ②其他 6 文化水平 ①大专 ②本科 ③硕士 ④博士 7 职称 ①讲师 ②副教授 ③教授 ④硕士生 ⑤博士生 8 专业 ①社会医学 ②健康教育 ③流行病学 ④卫生统计 ⑤劳动卫生 ⑥环境卫生 ⑦儿少卫生 ⑧其他 9 与大多老师比较，我认为自己的健康状况：①很好 ②较好 ③一般 ④较差 ⑤很差 10 近半年来是否患过三次及以上腹泻或感冒：①是 ②否 11 是否患有慢性病（胃部不适、头痛、高血压，等）？①是 ②否 二、控烟态度与行为 12 是否教了控烟课程？①是 ②否 13 如果是，共有多少学时______其中理论课学时______课内实践学时______ 14 最