建设项目环境影报告表.docx

建设项目环境影响报告表 （试行） 项目名称： 建设单位（盖章）: 编制日期 年 月 日 国家环境保护总局制 环境影响评价资格证书 （彩色原件缩印1/3） 评价单位 （公章） 项目负责人： 评价人员情况 姓名 从事专业 职称 上冈证书号 职责 建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 通讯地址 省（自治区、直辖市） 市（县） 联系电话 传真 邮政编码 建设地点 立项审批部门 批准文号 建设性质 新建□改扩建□技改口 行业类别 及代码 占地面积 （平方米） 绿化面积 （平方米） 总投资 （万元） 其中：环保投 资（万元） 环保投资占 总投资比例 评价经费 （万元） 预期投产日期