2020年新版儿科住院病历(化脓性扁桃体炎).docxVIP

姓名： 住址： 证件号码： 详细地址： 入院记录 性别：男 年龄： 6 岁 婚姻：未婚 出生日期： 工作单位：暂无 联系电话： 民族：汉族 2012-07 职业：学生 联系人：***** 关系：子女 入院日期： 2017-8-27病史记录日期：2017-8-27病史申诉者：患儿家长代诉 入院日期： 2017-8-27 病史记录日期： 2017-8-27 病史申诉者：患儿家长代诉 可靠程度：可靠 主述：咽痛，乏力 2 天。 现病史：患者于 2 天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼 痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳 嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓 解，遂来我院，查扁桃体 III 度肿大，拟“急性扁桃体炎” 收住我科。患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安， 大便小便正常。 即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性 病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、 献血史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：母孕期健康， 足月顺产， 第一胎，出生时体重、 身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂 养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常 . 家族史： 父母均体健， 否认家族中有传染性及遗传性疾病史。 体格检查 T 38 C W 23Kg 神志清，精神欠佳。营养偏差，发育正常，查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身