机动车驾驶人身体条件证明北京交管局版组织.pdf

附件2 机动车驾驶人身体条件证明 姓 名 性别 出生日期 国 籍 申 身份证 号码 请 明名称 人 申 信 申 请 / 已 具 有 的 档案编号 请 息 准 驾 车 型 代 号 人 邮寄 联系电话 填 地址 报 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 事 照片 项 申 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 告 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 事 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 项 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依 赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。 红 绿 色 盲 身高 (cm) 辨色力 □有 □无 （医疗机构章） 左眼 □是 □否 视 力 是否矫正 右眼 □是 □否 年 月 日 医 疗 听 左耳 运 动 功 能 障 碍 机 佩戴助听装置 躯干和颈部 构 力 右耳 □有 □无 填 □是 □否 写 事 左上肢 左下肢 项 上 右下肢 下 肢 肢 右上肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □是 □否 申请方式 □本人申请 □委托 代理申请 身份证明 姓名 号码 名称 委托代理人信息 联系地址