周围性面神经炎治疗成绩评分表.docVIP

周围性面神经炎治疗成绩评分表 (portmann评分法) 姓名 性别 年龄 就诊日期 年 月 日 病程 年 月 日 通讯地址： 联系方式： 主诉： 面部不适 头疼 耳后和/或耳心痛 流泪 口角歪斜 感冒 受凉或吹冷风 疱疹 外伤 项 目 评 分 皱 眉 闭 眼 动鼻翼 吹口哨 微 笑 鼓 腮 无自主运动 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 稍有自主运动 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 运动减弱 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 与健侧基本相同 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 安静时印象分 优 良 差 治疗前 评分 治疗中 评分 治疗后 评分 治疗次数 2 2 2 1 1 1 0 0 0 注：评分表采用portmann简易评分法评分，分为6个项目，分别为皱眉、闭眼、动鼻翼、吹口哨、微笑、鼓腮， 每项3分，共18分，加上安静时印象分2分，共20分。评分标准: 与侧腱基本相同3分，运动减弱2分，稍有自主运动1分，无自主运动0分；安静时印象：优2分，良1分，差0分。 治疗前评定者：