《医疗事故协议书范本》.docxVIP

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2020-10-13 发布于天津
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《医疗事故协议书范本》.docx

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编号：_______________ 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载医疗事故协议书范本医疗事故协议书范本甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。医疗事故赔偿协议书范本甲方：XXXX区中心医院（医疗机构）乙方：XXXX * （患方）甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：XXXX*年龄：性别：女籍贯：XXXX市XXXX县住址：XXXX市XXXX区XXXX镇身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：二、双方共同认定的医疗事故等级：三、医疗事故原因四、赔偿数额 1、医疗费：元； 2 ＞误工费：元； 3、住院伙食补助费：元； 4、陪护费：元； 5、残疾生活补助费：元； 6、残疾用具费：兀； 7、丧葬费：元； 8、被抚养人生活费：元； 9、交通费：元； 10、住宿费：元； 11、精神损害抚慰金：元； 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲届所需交通费、误工费、住宿费：元（不超过2人）合计：元五、偿款给付时间：六、违约责任七、其他 1、出院处理三=兰.源多套i= 二