下载县医院关键技术能力调查表.doc

“万名医师支援农村卫生工程” 受援县医院情况基线调查 医院全称： 填表人签字： 院长签字： 医院章： 填表时间： 年 月 日 省 市 县 行政区代码：□□□□□□ 一、基础情况（A） A1：受援医院所在县是否为民族自治地域(1-是，0-否)： A2：受援医院所在县常住人口： 万人，暂住人口： 万人 A3：受援医院所在县20XX年中国生产总值（GDP）： 亿元 A4：受援医院所在县20XX年农民人均收入： 元 二、卫生人力（B） B1全院正式职员人数 人 B11 卫生技术人员数 人 B111 医生数 人 B112 护师（士）数 人 B113 卫生技师（士）数 人 B2 临时职员人数 人 B21 协议制护师（士）数 人 B22 协议制医生数 人 B3 依据职称分类 B31 高级职称人数 人 B32 中级职称人数 人 B33 初级职称人数 人 B4依据学历分类 B41 本科及以上人数 人 B42 大专员数 人 B43 中专及以下人数 人 三、科室设置（C） C1 是否设置二级科室 （二级科室定义参见“填表说明”） 已设置 □ 未设置□ C2现有特色/关键科室数 个 C3请列出本院特色/关键科室： 四、在当地领先技术项目（D） 1 2 3 4 5 D1内科 D2外科 D3妇、产科 D4儿科 D5其它 五、医疗业务量（E） E1 手术例数 例 E11 病房手术 例 E12 门诊手术 例 E13 急诊手术 例 六、服务效率（F） F1 病床使用率 % F2 病床周转次数 次 F3术前平均住院日 日 F4 出院者平均住院日 日 七、医疗质量（G） G1诊疗质量 G11 手术前后诊疗符合率 % G12 临床诊疗和病理诊疗符合率 % G13 入院三日确诊率 % G2诊疗质量 G21 转院人数 （指因技术能力不足，将患者转向上级医院） 人 G22 无菌手术感染率 % G23 院内感染发生率 % G24 褥疮发生率 % G25 门诊病历合格率 % G26 住院甲级病案率 % 八、人才培养（H） H1科研情况 H11 发表论文总数 篇 H12 负担科研项目数 项 H13 年科研经费 万元 H2实施教育情况 举行次数 课时总和 参与人次 H21 学术讲座（包含任何等级、规模） H22 学习培训班（包含任何等级、规模） H23教学查房 次 H24手术示范 次 H25送往上级医院进修人次 人次 H26 年培训经费 万元 H3梯队建设情况 H31 已形成专业梯队科室数量 个 九、管理制度建立、落实情况（I） 是否建立 （1:是；0:否） 落 实 情 况 （根据落实情况程度划“√”） 很好 好 通常 不好 很不好 I01 首诊负责制度 I02 三级医师查房制度 I03 分级护理制度 I04 疑难病例讨论制度 I05 会诊制度 I06 危重患者抢救制度 I07 术前讨论制度 I08 死亡病例讨论制度 I09 查对制度 I10 病历书写基础规范和管理制度 I11 交接班制度 I12 技术准入制度 I13 单病种费用控制制度 I14 抗生素管理制度 十、是否有下列机构或有些人员对相关内容进行管理（J） J1 医院交叉感染管理 有 □ 无□ J2 医院质量控制 有 □ 无□ J3 学术管理委员会 有 □ 无□ J4 医疗质量管理委员会 有 □ 无□ J5 药事管理委员会 有 □ 无□ J6 设备管理委员会 有 □ 无□ J7 护理质量管理委员会 有 □ 无□ J8 病案管理委员会 有 □ 无□ 十一、社会效益（K） K1 下乡健康教育宣传活动次数 次 K2 接收义诊患者人次 人次 K3 直接减免医疗费用 元 十二、设备情况（L） L1 医疗设备总值 万元 L2 常见医疗设备 台/件 台/件 L20XX 心电图机 L2036 听力计（含电子测听设备） L20XX 脑电图机 L2037 脑血流图仪 L20XX 心电监护除颤仪 L2038 多普勒胎心监护仪 L20XX 多导生理统计仪 L2039 激光诊疗仪器 L20XX 多参数监护仪 L2040 激光诊疗仪器 L20XX 电脑验光仪 L2041 高频电刀 L20XX 验光镜片箱 L2042 电疗仪器 L20