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1 班主任工作、循环教学经历表 姓名 性别 出生 年月 联系电话 现有专业 技术资格 名称 中小学二级教师 取得 时间 现聘任专 业技术职 务名称 中小学二级教师 起聘 时间 担 任 班 主 任 经 历 何年何月至何年 何月任教 任教学校 任教年限 证明人 签 字 证明人 电话 担任班主任工作累计年限 年，其中任现职以来 年。 循环教学 经历或毕 业班教学 经历 何年何月至何年 何月任教 循环教学学段 证明人签字 证明人电话 循环教学经历累计次数 次。 近五年评 教优秀率 2012 2013 2014 2015 2016 单位审查 意见 兹保证 同志上述信息属实，符合申报资格规定的条件， 如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。 公 章 负责人签字： 年 月 日 说明：证明人、单位审查人必须实事求是，如出现虚假证明必须负相应责任。