《家庭病床协议书》.docxVIP

编号：_______________ 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 家庭病床协议书 家庭病床协议书 甲 方：___________________ 乙 方：___________________ 日 期：___________________ 说明 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 患者及家届： 您好！ 欢迎您选择本机构为你提供家庭病床服务，现将有关事项告之如下： 一、 收治范围： 1、 80周岁以上； 2、 瘫痪； 3、 恶性肿瘤晚期； 4、 肺心病； 5、 严重肺气肿； 6、 下肢骨折恢复期内。 二、 建床手续： 1、 患者或其监护人向辖区社区卫生服务机构提出书面建床申请； 2、 社区卫生服务机构组织人员进行建床评估， 对经评估届于收治范围的患 者，社区卫生服务机构告知患者或其监护人家庭病床诊治的局限性、 有关医疗风 险及患者和家届需要注意的事项；患者或其监护人在知情了解有关情况后， 愿意 接受家庭病床服务的，双方签订《家庭病床服务协议书》； 3、 患者或其监护人提供有效的通讯联络方式，确定联系人，保证联系畅通； 4、 与责任医师约定第一次上门服务时间； 5、 参保人员建床的，须按医保规定执行。 三、 服务内容： 、医生查床服务：每周查床1—2次，病情较重者须增加查床次数。 、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊。 、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。 4、告知服务：及时告知患者或其监护人家庭病床诊治的局限性、有关医疗 风险、疾病诊断与治疗措施、相关费用情况以及撤床手续。发现患者病情变化时， 交待病情，及时转诊。 5 、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、 您或家人的义务： 1 、提供的患者资料情况届实，通讯方式确保准确畅通； 2、 病情有变化及时与责任医师联系，或立即送医疗机构救治； 3、 配合责任医师、护士开展治疗； 4、 按收费标准支付费用（收费标准按物价部门相关规定执行）； 5、 按要求办理建床、撤床手续； 6、 病情不适宜在家治疗时应遵照全科医生要求及时转诊； 7、 静脉输液等治疗过程中，或生活不能自理的患者在医护人员开展医疗服 务时，必须有具备完全民事行为能力的人员陪伴与看护患者。 家庭病床服务协议书（样张） 患者（家届代） 同意接受 镇（街道）卫生院 （社区卫生服务中心）提供的家庭病床服务。 患者（家届代）已了解 责任医师讲解的疾病情况。 患者（家届代）已了解日常注意事项，理解病情变化时在家庭医疗、康复的 局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。 患者（家届代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。 患者（家届代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、家庭病床建床同意知情书： 2 、 （注：当患者本人不识字或失去行为能力或不具有行为能力时， 由其亲届代签） 病人签名： （或）家届签名： 与病人关系 联系电话： 本协议一式两份。 镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）（盖章） 年 月 日 家庭病床病情告知书（样张） 姓名： 性别： 年龄： 病案号： 身份证号： 家庭住址： 联系电话： 为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医患问的信任，以 利于各项医疗方案实施，特告知如下： 一、目前主要诊断： 、简要病情分析: 、治疗方案: 四、可能的病情变化和采取的诊断与治疗措施: 五、个人需注意事项: 上述情况医生已讲明，经慎重考虑，在此我代表患者及家届对目前病情、 检 查和治疗措施以及可能出现的病情变化表示完全理解， 并全权负责签字，同意上 述检查和治疗。 患方代表签名（盖章）： 医师签名:患者或家届签名: 医师签名: 日期:日 期: 日期: Welcome ToDownload.!!!- 欢迎您的下载，资料仅供参考！ THANKS !!! 致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书，学习课件等等 打造全网一站式需求 欢迎您的下载，资料仅供参考