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医患协议书
甲方： 李生晓梦
地址： 联系电话：
乙方： 性别： 年龄 身份证号码：
住址： 联系电话：
与患者关系：
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
甲乙双方就患者 （身份证号码： ），于 年 月 日
至 年 月 日因诊断 在住院治疗（门诊治疗）期间，乙方认为甲
方造成了医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性补偿乙方人民币 元，并全部减免乙方所欠医疗费用。
二、根据本协议向乙方一次性支付全部补偿费用， 乙方收到甲方给予补偿费后应
向甲方出具书面收款凭证。
三、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的 人民币补偿款之后，
乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任。
五、本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份。
六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。
甲方：（盖章）： 乙方（签字）：
年 月 日
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