案例讨论记录表.doc

案例讨论记录表 一、执行者基本数据 时间: 2012_年 03_月11日；单位: 急诊 ；执行者职级姓名：?N2 ? ? ? ? 执行者护理年资: 2年 ?8月； 执行者该专科年资: ?2 ?年 ?8月 执行者最高学历： 本科 病患姓名： 性别：男 病历号：1507285? ?年龄：58岁? ? ?患者诊断：， 肺 炎 参与者签名：________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 二、个案基本数据 （一）家族图谱 83岁 80岁 58岁 55岁 28岁 12 （二）现在病史 患者因3天前出现咳嗽咳痰,咳嗽时伴胸口疼痛来急诊看诊。T：37℃，P：97次/分，R：18次/分，BP：122/87mmHg，GCS：E4V5M6；主诉3天前出现咳嗽咳痰, 痰色白,易咳出,咳嗽时伴胸口疼痛,与呼吸无关,