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婴儿～初中学生社会生活能力表 (日本 SM 社会生活能力检查修订版 ) 记 录 单 儿童姓名出生日期  _________ 性别 __ _____年___月___日  检查日期实足年龄  ________年___月____日 _____ 年___月___天 住址 _____________________________________________________ 领域 SH L O C S SD 总分 评定结果 记录人签名 _____________ 检查注意事项 指导语 : 此项检查是为了了解您孩子的各种生活能力而进行的, 与 幼儿园或学校的成绩无关。其中有些项目可能不能完成，这是因为您的孩 子还小。请认真考虑您孩子的日常表现后，坦率地回答。我们对您的真诚 合作表示感谢。 回答人：本量表的回答人可以是孩子的父母，每天照料孩子的人，或经常与孩子接触的老师。 首页填写：首先请填写儿童姓名、性别、实足年龄（检查年、月、日减去出生的年、月、日）、所在的幼儿园、学校或其他设施的名称及家庭 住址。检查结束后，由记录人分别填写该儿童在各领域所通过的项目数得 分及总分，并根据手册填入评定结果。各分项目包括：独立生活（ SH）、运 动（ L）、作业操作（ O）、交往（ C）、参加集体活动（ S）、自我管理（ SD）。 检查方法：检查时，按不同年龄的七个阶段：Ⅰ（ 6 个月～ 1 岁 11 月） Ⅱ（ 2 岁～ 3 岁 5 个月） Ⅲ（ 3 岁 6 个月～ 4 岁 11 个月）Ⅳ（ 5 岁～ 6 岁 5 个月） Ⅴ（ 6 岁 6 个月～ 8 岁 5 个月）Ⅵ（ 8 岁 6 个月～ 10 岁 5 个月）Ⅶ（ 10 岁 6 个月以上） 从应的年龄阶段开始检查。从年龄阶段的第一项开始提问，如连续十 项通过，则认为这以前的项目均已通过，可继续向下提问，直至连续十项不能通过，则认为这以后的项目均不能通过，检查即可结束。如开始十项未能全部通过，应继续向前提问，直至连续十项均能通过，即认为前面的项目全部通过，可以继续向后提问，直至连续十项不能通过，则认为这以后的项目均不能通过，检查即可结束。 “通过”是指孩子对项目会（基本上会） ，或认为有机会就会，在项目右端方框中填“ 1”“√”；“不通过”是指孩子对该项目不会（不太会） ，或认为有机会也不会，在项目左端的方框中填“ 0“×”。 记录人签名 ____________ 【Ⅰ】 SH L O C S SD 1、自己的名字，能知道是叫自己。????????□ （自己的名字被叫 ，能把 向叫自己名字的人的方向） 2、能 西。???????????????□ （ 小儿可握住的 西 ，能从一手 另一手） 。 3、 生人有反 。??????????????□ （能分辨陌生人和熟人，或 到生人出 害羞或拘 的 子） 。 4、会做 猫猫的游 。???????????????□ （在游 中，小儿能注 者原先露面的方向） 5、能拿着奶瓶喝奶。????????□ 6、能模仿大人或兄弟姐妹的 作。????????????□ （如能 “再 ” ，或捂着 “没有了！ ，没有了！”） 7、能用手指 抓 西。???????????□ （不是大把抓，而是用大拇指和食指抓起很小的 西） 。 8、能回答“是”，“ ”。??????????□ 9、在孩子 当中 , 能高高 的玩耍。??????????□ （在公园等 , 想模仿着玩）。 10、能自己走路。????????????□ SH L O C S SD 能 的 。?????????????????□ （能 “爸爸”、“ ”、“再 ”等两、三个 ）。 SH L O C S SD SH L O C S SD 能拿着杯子自己喝水。??????□（不用帮助，水也不会怎么撒出来） 。 能做出引起大人注意的行 。????????????□（当大人表示“不可以” 、“不行”、“喂喂”等禁止 ，特意表示出 人注意） 14． 人 穿衣服 ，能按需要???□ 伸出手或脚。 能明白 的命令。??????????????□（能听从“把××拿来” 、“到××地 方去”之 的指示）。 能在 上乱画。?????????????□（能用蜡笔或 笔在 上乱画） 。 能抓住扶手自己上 梯。?????????□ 能使用勺子自己吃 。????????□ 能和大人拉着手外出。??????????□（基本上能自己走二、三十分 的路） 。 SH L O C S SD 【Ⅱ】 SH L O C S SD 能脱袜子。???????????□ （不借助父母的手，只要提示就可以脱）。 大便或小便后，能告 人。???□（不 是哭 ，而是能用 作或是 言表示）。 22．什么事都想能自己独立干。???