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医院 住院病案首页 医疗付款方式：□ 第 次 住院 病案号： 姓名 性别□ 1. 男 2. 女 出生 年 月 日 年龄 婚姻□ 1. 未 2. 已 3. 离 4. 丧 职业 出生地 省（市） 县 民族 国籍 身份证号 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院日期 年 月 日 时 入院科别 病室 转科情况 出院日期 年 月 日 时 出院科别 病室 实际住院 天 门（急）诊诊断 入院时情况： 1. 危 2. 急 3. 一般 入院诊断 入院后确诊日期 年 月 日 出 院 诊 断 出院情况 ICD-10 1. 治愈 2. 好转 3. 未愈4. 死亡 5. 其他 主要诊断 其它诊断 医院感染名称 病理诊断 损伤、中毒的外部因素： 药物过敏  HBsAg  □ HCA-Ab  □  0.  未做  1.  阴情  2.  阳性 诊断符合情况  门诊与出院  □ 入院与出院  □ 术前与术后  □ 临床与病理  □ 放射与病理□  0. 未做  1.  符合  2.  不符合  3.  不肯定  抢救  次 成功  次 科主任进修医师病案质量□  1. 甲  2.  主（副主）任医师 研究生实习医师 乙 3. 丙 质控医师  主治医师 实习医师 质控护士  住院医师 编码员 日期：  年  月 日 手术、操作 手术、操作 手术、操作 手术医师 麻醉方式 切 口 愈 麻 醉 医 编 码 日 期 名称 术者Ⅰ助 Ⅱ助 合等级 师 / / / / 住院费用总计（元） ： 床费 护理费 西药 中成药 中草药 放射 化验 输氧 输血 诊疗 手术 接生 检查 麻醉费 婴儿费 陪床费 其它 、 、 尸检 □ 1. 是 2. 否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 □ 1. 是 2. 否 尸检 □ 1. 是 2. 否 随诊期限 周 月 年 示教病例 □ 1. 是 2. 否 血型 □ 5. 其它 Rh □ 1. 阴 2. 是 输血反应 □ 1. 有 2. 无 输血品种  1. 红细胞  单位  2. 血小板  袋  3.  血浆  4.  全血  ml 5.  其它  ml 说明：医疗付款方式 1、社会基本医疗保险 2 、公费医疗 3、大病统筹 4、商业保险费医疗 6、其它住院费用总计 凡可计算出住院费用清单的住院首页中可不加印。  5、自