2018缺血性卒中指南解读.docxVIP

--- 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的 69.6%-70.8% 。自《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南 2014 》（以下简称 “2014 年指南 ”）发布之后， 国内外指南也随之进行了更新或编写， 如 2015 年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》及《 2015 年美国急性缺血性脑卒中早期血管内 治疗指南更新》 。 今年，脑卒中指南更是有重大进展， 3 月份美国心脏 / 卒中学会发布了《 2018 年急性缺血性脑卒中早期处理 指南》。基于此背景，我国专家结合国内外相关领域进展，对 2014 年指南进行了更新， 《中国急性缺血性脑 卒中诊治指南 2018 》（以下简称 “ 2018 年指南 ”）重磅出炉。 医脉通小编对两版指南进行了对比， 让大家几分 钟快速了解新版指南。 急性期时间划分 2014 年指南指出，急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后 2 周内。 2018 年指南对轻型和重型脑卒中进 一步划分，指轻型 1 周内，重型 1 个月内。 脑卒中急诊救治体系 2014 年指南未给出相关推荐，2018 年指南新增推荐意见如下： （ 1 ）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术能力，并 逐步建立认证、考核和质量改进体系（ I 级推荐， C 级证据）。 （ 2 ）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院 逐步建立规范的远程卒中诊治系统（ I 级推荐， B 级证据）。 急诊室处理 2014 年指南推荐：按指南中的诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后 60min 内 完成脑 CT 等基本评估并作出治疗决定（ I 级推荐）。而 2018 年新版指南推荐按诊断流程对疑似脑卒中患者 进行快速诊断，并添加 B 级证据。 评估和诊断 2014 年指南的推荐意见只有推荐级别， 2018 年指南增加证据等级 C 级。重要修改内容包括：在不影响溶栓 或取栓的情况下，应行血管病变检查（ II 级推荐， C 级证据）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评 估，以决定是否进行血管内取栓（ II 级推荐， A 级证据）。 一般处理 血压控制 新版指南与 2014 年指南基本相同； 但增加了新的推荐内容： 准备溶栓者，血压应控制在收缩压 180 mmHg 、 舒张压 100 mmHg 。对未接受静脉溶栓而计划动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情 况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。 血糖管理 2014 年指南推荐：血糖超过10 mmol/L 时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在 7.7 ～10 mmol/L 。而新版指南将血糖控制范围从 7.7 ～ 10 mmol/L 修改为 7.8 ～ 10 mmol/L 。 静脉溶栓 新版指南对 3 小时内以及 3-4.5 小时内 rtPA 静脉溶栓的适应证、 禁忌证及相对禁忌证进行了调整。 两版对比 见下图： 点击查看原图 1 3 小时内 rtPA 静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证点击查看原图 2 3-4.5 小时内 rtPA 静脉溶栓的适应证、禁忌症及相对禁忌证 2018 年指南重要修改意见： （ 1 ）发病在 6h 内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓，使用方法：尿激酶 100-150 万 IU ， 溶于生理盐水 100-200ml ，持续静脉滴注 30min ，用药期间应严密监护患者（ II 级推荐， B 级证据）。 （ 2 ）患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗， 应推迟到溶栓 24h 后开始（ I 级推荐， B 级证据）， 如果患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后决定是否使用（ II 级推荐， B 级证据）。 新增推荐内容： ----- --- （ 1 ）小剂量阿替普酶静脉溶栓（ 0.6mg/kg ）出血风险低于标准剂量，可以减少死亡率，但并不降低残疾率， 可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（ II 级推荐， A 级证据）。 （ 2 ）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应 尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（ II 级推荐， B 级证据）。 （ 3 ）静脉团注替奈普酶 （ 0.3mg/kg ）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似， 但不优于阿替普酶。 对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（ II