心电图申请单模板-2014.04修改.pdf

. 陕西中医肝肾病医院 心电图申请单 门诊/ 姓 名 性别 年龄 岁 床位号 住院号 血压 / mmHg 服用洋地黄类药品史 症 状 或 体 征 临床诊断 检查项目 申请科室 申请医师 申请日期 20 年 月 日 备 注 陕西中医肝肾病医院 心电图申请单 门诊/ 姓 名 性别 年龄 岁 床位号 住院号 血压 / mmHg 服用洋地黄类药品史 症 状 或 体 征 临床诊断 检查项目 申请科室 申请医师 申请日期 20 年 月 日 . . 备 注 .