(完整版)医务人员职业暴露登记表.docVIP

海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表 一、基本情况 姓 名 性 别 年 龄 工龄 科 室 岗位：医生□ 护士□ 检验人员□ 实习生□ 保洁员□ 其他□ 既往健康状况 发生时间 发生地点 暴 露 时 从 事 何 重新盖帽□ 采血□ 注射□ 处理医疗废物□ 锐器盒□ 剃毛□ 缝合□ 种关联操作 皮试□ 拔除静脉针□ 拔导管□ 包扎□ 处理针□ 开安瓿□ 抽吸□ 清洁器械□ 其它□ 职业防护培训 是□ 否□ 接种乙肝疫苗 是□ 否□ 二、暴露方式 （一）接触暴露 1、皮肤 无破损 □ 有破损 □ 2、黏膜 □破损 □未破损 3、接触部位 眼□ 鼻□ 口腔□ 其它□ 4、接触面积 Cm 2 5、接触物质： （ 1）血液： □ （ 2）胸腔积液： □ （ 3）腹腔积液：□ （ 4）其他：□ 6、保护措施： （ 1）保护性眼罩 □ （ 2）保护性防护衣 □ （ 3）手套 □ （4）其他保护措施□ （二）针刺或锐器割伤 1、何种器械 （1）空心针： □（2）实心针： □（3）刀片: □（4）手术器械: □（5）其他器械：□ 2、损伤程度、危险度 表皮擦伤、 针刺 低危□ 伤口较深、器皿上可见血液 高危 □ 3、接触物质： （ 1）血液：□ （ 2）胸腔积液：□ （ 3）腹腔积液：□ （ 4）其他：□ 4、锐器类型： （ 1）简单针刺伤 □ （2）肌内注射针 □ （ 3）锐器刀割伤 □ （ 4）锐器清洁情况： 清洁 □ 污染 □ （三）艾滋病暴露经过 手术 □ 输血及血制品 □ 性接触 □ 其他 （四）其他方式 致伤方式 抓伤 □ 咬伤 □ 其他 破损、出血 有□ 无□ 三、暴露源严重程度 1、血液 □ 2、何种体液： □ （一） 4、病毒含量； 滴度低 3、其他： □ □ 滴度高 □ 实验室标本 5、其他情况 □ 患者姓名 性别 年龄 住院号 （二） □ HIV 携带者 □ HIV 病毒载量 拷贝 /ML 患者病情 □艾滋病患者 来源于患者 □ CD4细胞计数 个 /cm2 □ HBV检验结果 □ HCV检验结果 □梅毒患者 备注： 1 四、暴露后紧急处理 1、清水冲洗□ 2、是否用肥皂 是□ 否□ （一）皮肤 3、是否挤出损伤处血液：是□ 否□ 4、消毒药物： 75%酒精□ 0.5% 碘伏□ 其它□ 5、冲洗时间： 分钟 （二）黏膜 1、生理盐水 □ 2、清水 □ 3、其他液体： 4、冲洗时间： 分钟 备注 科室负责人签字： （以下由医院感染管理部门填写） 收到登记表时间： 评估人： 五、评估 艾滋病的暴露级别及暴露源类型 （一）暴露级别 （ 1）I 级暴露 □ （ 2）2 级暴露 □ （ 3）3 级暴露 □ （二）暴露源类型 （ 1）轻度 □ （ 2）重度 □ （ 3）不明 □ 六、暴露后预防性治疗方案 1、是否需要预防性用药： 是□ 否□ （ 1） 2、用何种药物及用量 （ 2） （ 3） 3、开始用药时间： 4、停止用药时间： 5、因毒副作用、修改治疗方案 6、副作用 肝功能检查 肾功能检查 七、症状 暴露后 4 周内是否出现急性感染症状 是□ 否□ 何种症状： 持续时间 备注： 2 八、血清学检查（含 HIV、HBV 与 HCV ） 项 目 日 期 结 果 项 目 日 期 结 果 暴露后即刻 周后 周后 周后 个月 个月 备注： 九、结论 1、暴露后未感染 HIV □ 2、暴露后感染 HIV □ 备注： HBV 与 HCV 感染情况 追踪情况： 原因分析： 改进措施： 效果评价： 填 表 人 _____________________ 联系电话（手机） _________________ 3 医务人员检验报告单 （1）监测 HIV 职业暴露者：由本省 HIV 监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的 HIV1/2 抗体（包括做快速试验） ，该血清留样备用。 如果职业暴露者以前已有 HIV 抗体的化验结果， 则应加以记录。暴露后一年内要定期监测 HIV 的抗体，即分别在暴露后 4 周、 8 周、 12 周、 6 个月、 12 个月监测。结果填写在报来的上述表格内。 2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。 3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以 及时发现处理中疏漏之处， 使处理尽量完善妥当。 不采取暴露后预防用药者， 也要定期检测 HIV 抗体，检测时间同前。 4