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护理信息系统的功能评估以支持护理计划 （河南宏力医院 徐艳朵） 本文翻译自发表在Online Journal of Nursing Informatics的“Functional evaluation of a nursing information system to support the nursing care plan”一文。 摘要 目的：本研究的目的是评估医院信息系统护理模块支持护理计划的准备情况。 方法：本研究于2015年在伊朗马赞达兰省的30家综合医院进行。研究人员制定的核查表在3个护理模块中执行，即“护理诊断记录”、“护士评估和患者宣教记录”及“准备出院报告”，每条核查的内容只有两个选项(包括或缺失)。该核查表的表面信度和内容效度已经得到了确认，而且其信度Kuder-Richardson Coefficient为0.88。数据收集是通过研究人员系统的观察来进行的，数据是运用描述性统计方法进行分析的。 结果：在描述性的诊断记录部分，床位数(100%)和文件、护理记录(0%)在统计上出现的频率分别最高和最低。护士的评估(83.3%)和护理诊断能力(0%)在护士评估和患者宣教记录中出现的频率分别最高和最低。准备出院报告中，患者信息的交接功能记录频率最高(96.7%)，用药差错的记录频率最低(0%)。 结论：医院信息系统在一定程度上提供了护理诊断的记录功能，但系统对满足护士对患者宣教、患者评估、决策支持和护理计划等方面需求的功能较弱，为了有效使用，需要进一步完善系统。 关键词：医院，医院信息系统，评价，护理评估，患者护理计划 引言 护理计划给每位患者提供恰当的护理方案，它是从收集信息的过程开始。但是护理信息的记录和交接，花费了护士大量的时间，而这些信息大多还是重复的。护理信息系统等计算机技术的使用使得这些信息的存储、检索和分析更加的高效。信息系统除了减少输入护理记录的时间外，还帮助护士执行诸如评估病人和护理记录等任务，从而改善护理效果，防止医疗差错，降低成本。一般而言，护理信息系统可同时满足临床护理和管理内容，但该系统最重要的部分是临床方面，包括患者信息的记录；护理计划、护理评估记录；患者宣教；医嘱记录；图表绘制；结果报告；以及出院计划。 目前，护理信息系统已在许多医院实施。一份研究报告指出，73%的护士表示信息系统的应用有效地节省了时间；63%的护士提到系统的应用明显减少了差错的发生；88%的护士认为护士在使用系统后的态度和规范比以前更好。然而，目前的信息系统还不能满足护理的所有需求，只有35.7%-60%的系统能够满足护士的需求。护士的需求在护理患者方面满足了28%，护理管理模块满足了19.2%，护理沟通模块满足了43.3%，护理教育和培训模块满足了22.2%。据报道，87%的医院没有提供记录护理服务和床边终端数据所需的设备。荷兰和韩国也报告了护理信息系统的成功实施。然而，在希腊进行的一项研究结果显示，尽管护理信息系统为护理提供了便利，但这些系统并不能广泛使用，而且该系统缺乏对护士需求的关注，从而导致了护理系统的缺失。 伊朗的护理信息系统一直被认为是广大医院信息系统中的一个标杆，然而却没有专门针对护理实施的系统。这些信息系统在提高效率、改善结局、提高护理服务质量和患者满意度方面发挥着不可否认的作用。本研究于2015年对马赞达兰医科大学医院卫生信息系统中设计的临床护理信息模块功能进行了评估。 方法 选择马赞达兰医科大学的30家综合医院，采用人口普查的方法进行横断面调查。 伦理考虑 该研究方案获得了Kashan医科大学机构审查委员会和研究伦理委员会的批准，还获得了医院当局的许可。研究小组根据赫尔辛基道德原则宣言维护参与者的权利。 数据收集工具 回顾一些参考文献(BCCNP, 2013; Levine, 2012; Rafiee, 2006)后设计的核对表，收集关于健康信息系统中护理评估的数据，通过了效度确认，如下所述。 工具的效度 工具效度的确认，由四位健康信息管理技术专家和护理专家完成。内容效度、每个问题的必要性以及问题的简单性、相关性和清晰性由15位教授和健康信息管理技术专家(HIM)、护理专家和信息技术(IT)专家(每个领域5人)通过两份问卷确认。判断每个问题必要性的标准包括3个选项的评估：它是必要的，有用的但不是必要的和没有用也不必要。根据问题的简单性、关联性和清晰度计算出每个问题的内容效度指数(CVI)。CVI问题的选项和分数包括： “没有”是1分。 “有“，但需要两个必须的修改”是2分。 “有”，但需要稍微的修改”是3分。 “非常准确”是4分。 CVI0.7的问题被确认，CVI0.7的问题被删除或从新评分。CVR0.49的问题被确认，CVR0.49的问题被拒绝或修改。 仪器的可靠性 为了确定数据收集工具的