结直肠癌微卫星不稳定性作用的进展.docVIP

结直肠癌微卫星不稳定性作用的进展 微卫星不稳定性：定义 MMR对校正DNA复制过程中发生的错误配对非常重要，该修复系统主要包括4个蛋白，MLH、MSH2、MSH6和PMS2。微卫星是包含1-6个碱基的重复DNA序列，分布于整个基因组，微卫星对复制错误易感，正常时可由MMR系统修复，缺失一个MMR蛋白功能时导致MMR系统缺陷，致微卫星复制错误累积，造成遗传不稳定性。 MSI发生在关键细胞功能与途径的编码区时具有致癌潜能，可以通过PCR扩增特异的微卫星标志或是免疫组化检测MMR蛋白缺失来发现MSI。LS时MSI通常与一个MMR基因胚系突变有关（多为MLH1或MSH2），而散发MSI CRCs通常是由hMLH1启动子甲基化表观失活所致。 林奇综合征 LS是最常见的遗传性CRC，是高度不完全外显性常染色体疾病，特征是早期发作的结直肠癌和子宫内膜癌，某些结肠外癌症发生风险增加，包括其它部位的胃肠道肿瘤、泌尿道系统肿瘤以及女性生殖系统肿瘤，女性发生CRC风险52.2%，男性68.7%，中位诊断年龄61.2岁。 Amsterdam和Bethesda标准用于鉴别可能为L S的患者以进一步行遗传学检查，如表1和2所示。现在许多指南建议采用二种方法排除LS：一种普遍适用，每个CRC患者均进行检测，另一种是＜70岁诊断CRC患者进行检测以及≥70岁、但满足Bethesda标准患者进行检测，超过1/4的LS患者漏诊（图1）。表1 修订后Bethesda关于LS相关CRC指南表2 Amsterdam II标准 图1 林奇综合征诊断流程 免疫组化与遗传学检查结果的吻合性很好，新专家共识推荐使用一组5个单核苷酸重复序列（BAT-25、BAT-26、NR21、NR24和NR27），其特征是不同个体间的单核苷酸重复序列数量和大小恒定。根据MSI多少，CRCs分成高度微卫星不稳定性（MSI-H）、低度微卫星不稳定性（MSI-L）。MSI-H表型是5个标志中至少有2个不稳定标志，而多数散发CRCs为微卫星稳定性（MSS），缺少MSI特征。 免疫组化方法分析时要注意MMR蛋白PMS2和MSH6分别与MLH1和MSH2协同，其表达与否非常依赖与伴侣蛋白的结合情况，因此缺失MSH2表达时经常也伴有MSH6表达缺失，此时高度提示MSH2胚系突变。同理MLH1表达缺失时也常伴有PMS2表达缺失，此时既可以是MLH1胚系突变，也可以是MLH1基因启动子获得性过度甲基化所致。MSH6和PMS2的胚系突变通常是单独的MSH6和PMS2蛋白表达缺失。 临床病理特征 从临床上看，MSI-H CRCs患者较年轻，多发右半结肠，多源于无蒂锯齿状腺瘤，分期较早，多为II期。与LS相反，散发CRCs患者年龄相对较大，常为女性和吸烟者。 组织学上的一些特征也提示MSI状态，如大量产生粘蛋白并在胞外堆积，或印戒细胞分化，可与胞外粘蛋白同时存在。有时MSI-H CRCs看起来分化很差，有时表现为少见的组织类型髓样癌，细胞呈片状分布、核有空泡且胞浆嗜酸染色。 MSI CRCs肿瘤内有淋巴细胞浸润，甚至类似克隆病样反应，这是因为缺少MMR系统导致移框突变，产生新抗原，可被细胞毒T细胞（CTL）识别。肿瘤浸润淋巴细胞可分为基质浸润淋巴细胞（SIL）和肿瘤细胞内浸润淋巴细胞（ITCIL），后者常突破肿瘤细胞基底膜。 MSI-H CRCs肿瘤中ITCIL明显浸润，主要是抗原限制性细胞毒T淋巴细胞（CD8+），不论是LS还是散发MSI-H CRCs均如此。Tougeron研究显示移框突变数量以及移框突变是否发生于特殊靶基因（ASTE1/HT001、HNF1A和TCF7L2）中与浸润的CTL数量相关。新抗原由抗原递呈细胞（APC）递呈至CD4+ T细胞，后者分泌细胞因子增加CTL活性。 从分子角度看，当二个原癌基因发生不同突变时应当怀疑MSI-H。BRAF和KRAS是二个突变互相排斥的原癌基因，分别编码丝氨酸/苏氨酸激酶，刺激RAS-RAF-MEK-ERK途径。BRAF V600E突变可排除LS，常发生于散发MSI CRCs，在LS相关CRCs中少见，除非是PMS2胚系突变病例。KRAS突变与MSI-H负相关。Stadler研究证实根据突变负荷能区分dMMR和pMMR，同时NGS还可明确RAS、BRAF和其它基因的突变状态。 MSI对早期和转移性结直肠癌的预后作用 MSI-H CRCs的临床特征显著，预后较好，一项meta分析评估了1277 例MSI-H的I–IV CRC患者，研究发现无论是早期还是进展期疾病，MSI皆有良好预后作用，减少死亡风险35%。 Guastadisegni的meta分析证实了MSI与良好预后间的关系，尤其是OS、DSS和DFS；后续的临床研究证实dMMR肿瘤复发率明显低于pMM