病历的作用与意义 (2).pdfVIP

病历的作用与意义 一、病历的作用 病历时患者的疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、 辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资 料。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、 教学、科研提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议 时，病历又是判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。 （一）对患者而言 病历记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者个人 的健康档 案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等。 （二）对医护人员而言 病历是对患者进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况，医务人员 的工作责任心，通过病历可判断医务人员的技术水平、行为是非等。 （三）在医疗方面 病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特点是群体参与 性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。 （四）在教学方面 一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材， 它的示教意义远远高出教科书的直接检查病