医嘱新规制度与标准规范.doc

医嘱制度和规范 一、概述 1. 医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达医学指令，是医师依据病情为病人确定相关多种检验、诊疗、用药、护理具体医疗方案，由医务人员共同实施。 2. 医嘱种类 ⑴ 长久医嘱：指两次以上定时医嘱，医师注明停止时间后失效。 ⑵ 临时医嘱：指一次性完成医嘱，如一次性检验、诊疗、用药等指令。 ⑶ 备用医嘱：又称“估计医嘱”，依据病情需要，分长久备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱），长久备用医嘱在医师注明停止时间后失效，临时备用医嘱在要求时间内有效，过期还未实施则失效。 二、医嘱开具资质和规范 1. 医嘱相关资质 ⑴ 医嘱开具和停止必需由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权医师开具方可实施，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不能代录医嘱。 ⑵ 实施医嘱人员，必需是本院含有注册护士资格人员，其它人员不得实施医嘱。 2. 医嘱规范 ⑴ 新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人医嘱：应在病人达成病房后一小时内开出，急诊病人、危重病人通常要求半小时内开出。例行查房医嘱要求在早晨11时之前开出。病情改变能够随时开具医嘱。严禁不看病人就开医嘱。口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下，医师才可下达。 ⑵ 长久医嘱：通常次序为“护理常规”、“护理等级”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊诊疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等。 ⑶ 临时医嘱：按医学指令时间次序书写。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，避免遗漏。对立即实施医嘱必需在要求时间内实施（15分钟内实施）。 ⑷ 重整医嘱类：① 假如医嘱过多或医嘱分散，为了预防差错，应整理医嘱。在原长久医嘱下，用红色横线隔开，表示上面医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按次序整理未停止医嘱；② 转科或手术、分娩后，应在原长久医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”。 ⑸ 每项医嘱通常只能包含一个内容。医师写出医嘱后，要复查查对一遍。 ⑹ 特殊诊疗（如：体外震波碎石诊疗肾、胆结石重度前列腺肿大致外射频诊疗、高压氧舱诊疗等）、特殊检验（如：气管镜、胃镜、肠镜等）及患者出院，应提前一天下达医嘱。 ⑺ 医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等多种申请单。进修、实习医师填写，由上级医师盖章或签字后方可有效。 三、医嘱书写规范 1．药名可用拉丁文、英文、汉字，不可使用化学分子式。 2．用完整药名或要求缩写药名，不得自编药名缩写。 3．药品应标明剂型。 4．固体药品以克为计量单位时，“克”能够省略，其它计量单位不可省略。 5．单组药品书写字体要一致，不可中英文混用。 6．医嘱单中日期、时间、署名等不可缺项，时间统计到分。 7．药品过敏试验及结果，应在临时医嘱中书写。 8．取消医嘱用红笔标注“取消”并署名。 四、医嘱实施规范 1. 护士在实施医嘱过程中，必需严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。要按医嘱实施要求缓急分配给责任护士实施。责任护士认真查对，严格根据医嘱内容、时间等要求正确实施，并在医嘱实施单上签署实施时间和姓名。医嘱实施后，应认真观察疗效和不良反应，必需时进行统计并立即和医生反馈。 2. 护士每班要查对医嘱，预防遗漏。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可实施。做好标本容器、特殊检验要求（如禁食、术前用药等）各项准备，凡需下一班实施医嘱，要交代清楚，并在护士值班统计上注明。 3. 护士对可疑医嘱或不明确之处，应立即向医师提出，必需查清明确后方可实施，必需时有权向上级医师及护士长汇报，不得盲目实施。因故不能实施医嘱时，应该立即汇报医师并处理。 4. 医师下达口头医嘱，护士需复述一遍，经医师查对无误后方可实施，并保留药品安瓿。医师在抢救或手术后（6小时内）要立即据实补记医嘱，实施护士署名并注明实施时间。 5 一、医嘱查对制度 （1）处理长久医嘱或临时医嘱时要统计处理时间，实施者签全名，若有疑问必需问清楚后方可实施。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 （2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每七天定时大查对两次，并依据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可实施。 （3）对有疑问医嘱必需问清楚后，方可实施。 （4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，实施者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可实施。用过空安瓿，须经2人查对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。 （5）整理医嘱、诊疗卡、服药卡后，须经2人查对。 （6）护士长每七天总查对医嘱2次。 二、医嘱实施步骤 ： （1）医嘱处理护士接医生下达医嘱后，认真阅读及查对。 （2）查对医嘱无质疑后确定医嘱。 （3）医嘱处理护士按医嘱实施要求缓急分配给护士实施。 （4）医嘱实施护士接