医嘱标准规范.doc

医嘱书写规范(一) 长久医嘱是指实施两次以上定时医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长久医嘱单包含患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长久医嘱内容，停止日期和医师署名，实施时间，实施护士署名。在这个时间全部是具体到分钟时间。 临时医嘱也就是您说（短期医嘱）是指一次完成医嘱，诊疗性一次检验、处理、临时用药，有效时间在二十四小时内。临时医嘱单内容包含医嘱时间、临时医嘱内容、医师署名、实施时间、护士署名等。 怎样开医嘱，各级医院基础上有大致统一要求，现分述以下。 医嘱分长久医嘱和临时医嘱，长久医嘱于病人住院时要实施一段时期，为相对稳定医疗方法。而临时医嘱顾名思意是指临时处理医疗方法，包含检验和诊疗等等。 长久医嘱： 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、尤其护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、一般饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等； 第四项写病重或病危，如系通常疾病则不写；第五项写多种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素800万单位、0.9%氯化钠500毫升、日一次、静滴 第八项写常见口服药，如阿司匹林肠溶片0.1、日一次、口服等 （长久医嘱开具标准上先下静脉滴注药品，后下口服药品，先下抗菌素，后下其它药品，下西药后下中药） 临时医嘱： 按处理时间次序写 第一项：三大常规（血、尿、大便）、 第二项血生化常规， 第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检验， 心功效不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项， 准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总而言之，按时间次序依次书写。 医嘱书写程序和内容可看出一个临床医生处理疾病技术水平，包含责任心是否强，知识面是否广，诊疗是否有计划性，判别诊疗是否合乎逻辑，处理是否立即适当，用药是否合理等等。所以，开好医嘱是极其严厉、认真、科学、细致医疗步骤，也能够衡量一个医院技术水平和管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必需掌握一项极其关键医疗手段。 书写医嘱要求和要求： 1．医嘱本分白班和夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。 2．医嘱用汉字书写，用蓝墨水书写，字迹要清楚，不得潦草。 3．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱第一格和最终一项医嘱同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。 5．药品写全名，不能任意简化，注明剂量、使用方法，不能笼统写片、支、瓶等。 6．两种以上药品组成一项医嘱，如只停用其中一个药品时，应全停止此项医嘱后，再重开其它未停药品。 7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。 8．通常情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时以下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药品后方可实施，并注明实施时间，事后医师必需立即补写医嘱。 9．医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如还未实施医嘱，用红墨水笔在医嘱实施栏上书写“作废”或写“取消”并有医师署名。 10．医嘱应在天天早晨下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。处方要求和要求： 1．处方必需用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，只可用汉字开写处方。 2．药品名称按新版药典为准。 3．一张处方往往包含多个药品，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。 4．药品剂量一律用药典要求计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中 “克”能够省略，但小数点前必需加零，整数后也必需加小数点和零，以免犯错。 5．剧毒药品不得超出一日极量，限局毒药不得超出二日极量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权医师签字后方生效，麻醉药注射剂不超出一日量，成瘾性药品连用不得超出七天。 6．无处方权进修医师（士）及实习医师必需在有处方权医师指导下开处方，并签字后方可生效。 7．处方内容不准涂改，必需修正者，应由医师在修改处署名。一张处方涂改两处以上者，应重新书写。 医嘱书写规范(二) 分级护理 一级护理 病情依据①病危、病重及严重呼吸困难者；②多种原因所致急性失血及内出血者；③高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功效衰竭及极 度衰弱者；④特殊复杂手术及大手术后；⑤瘫痪、牵引及石膏卧床患者；⑥子痫、惊厥患者；⑦特殊诊疗期；⑧早产儿、婴幼儿。 护理要求①严格卧床休息，或卧床休息，帮助多种生活需要；②尽可能降低会客及谈话；③擦浴每七天1~2次，洗脚隔日一次，注意皮 肤护理，预防褥疮，翻身擦背2~3次/日，口腔