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成人健康调查问卷 　　 　 　 　　 　 　　编号: 各位朋友: 谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性,请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。(备注:成人即年龄1８周岁以上的人) 　第一部分 　基本情况 一、个人基本情况 1.姓名:　 　 2.性别：①男； ②女。 ３.出生日期： 年 　月 　 日（①阳历②阴历）; 年龄（周岁）:　 　岁 4．身高:　 cｍ　 体重: 　kg 5.民族：①汉族;②少数民族(具体民族是: 　）。 ６．目前的职业： ①专业技术人员；②商业、服务业人员；③农业生产人员;④单位负责人；⑤办事人员和有关人员;⑥生产、运输设备操作人员及有关人员；⑦军人;⑧离、退休人员;⑨学生;⑩其他 　　 。 ７.文化程度： ①硕士及以上；②本科;③专科；④高中、中专;⑤初中及以下。 ８.婚姻状况: ①未婚;②已婚;③丧偶;④离异。 ９.去年您家人均收入是多少元: ①２000以下；②2000~5００0;③5０00～800０； ④8000~100００；⑤１0000以上。 １０.您参加的医疗保险(可多选）：　 ①社会保险(含社保卡、城合卡、农合卡);②商业保险(指个人在保险公司购买）；③公费;④自费。 １1.您家里常住人口数： 人；您家的住房面积有多大: M2，平均: 　　　 Ｍ2/人。 12.家庭住址:　 　 　　 省　 　市 　区(乡、镇) 　街道（村)。 1３.联系电话： 　 　　 　,电子邮箱 　 　 　 　 二、健康史 1４.近半年来,您感觉压力大吗？ ①没什么压力 ②一般　③大 ④快要崩溃。 15.您近期有情绪低落或忧郁等情况吗？ ①完全没有 ②偶尔有　③时有时无 ④经常有　⑸一直。 16.您近期精神睡眠状况:①良好　②一般 ③差 ④很差。 17.近期有没有出现过以下症状？【多选】 ①腰酸背痛 ②腿痛 ③脱发 ④胸闷、胸痛 ⑤心慌心悸 ⑥腹痛腹泻 ⑦口腔溃疡　⑧咽喉肿痛 　＝ ９　\*　GB3 ⑨感冒 ⑩发烧 ⑾咳嗽 ⑿头痛 ⒀眼痛　。 １８.您是否经常发生下列症状?【多选】 ①流涕　②鼻痒 ③鼻腔干燥　④打喷嚏　⑤鼻塞 ⑥皮肤干燥 ⑦皮肤瘙痒 ⑧咽痒 　＝ 9　\* GＢ3　⑨多痰 ⑩皮肤红肿 ⑾咳嗽　⑿喘息 。 19.您的视力情况如何？ ①深度近视,离了眼镜是半盲 ②中度近视,能少用眼镜 ③轻度近视,基本不用眼镜　⑷没有近视，视力很好。 ２０.既往疾病史:①无　 ②有(注明何种疾病　 ,服用何种药物 　 　 　　）。 ２１. 家族中有其他成员也患有该疾病:①无 　②有。 2２.　家族中有无遗传性疾病:①无 ②有（注明何种疾病 　 ）与被调查者的关系( )。 　 　 　 　　 　 第二部分　 健康知识知晓和行为形成情况 23、您认为健康的标准是: ①身体没有病；②身体健康、心理健康、良好的社会适应能力；③不胖不瘦，身体强壮;④能吃能睡无大病；⑤不知道。 24、您认为健康的生活方式包括哪些内容(可多选): ①戒烟、限酒;②平衡膳食;③心胸开阔;④多吃保健品、营养品;⑤控制体重;⑥多吃多睡；⑦少静多动；⑧不清楚。　 2５、饮酒有什么害处(可多选)： ①饮酒害处不大;②引起酒精中毒;③会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；④导致意外伤害;⑤不清楚。 26、您对吸烟的态度: ①有害健康；②少吸无妨；③应酬必须；④害人害己;⑤不清楚。 27、吸烟有什么害处（可多选）： ①吸烟害处不大;②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险;③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；⑤不清楚。 ２8、您平均每天的饮酒量： ①从不饮酒;②偶尔饮酒; ③平均每日2两以下；④平均每日2两~5两;⑤平均每日5两~1斤;⑥平均每日1斤及以上。 2９、您平均每天的吸烟量: ①从不吸烟；②偶尔吸烟;③1~4只；④５~9只;⑤10~19只;⑥20只及以上。 30、你有以下哪些生活方式?（可多选）: ①喜好烟酒;②吃得比较咸;③吃得比较油腻；④不控制体重；⑤生活过度紧张；⑥情绪波动大；⑦作息时间不规律;⑧甜食吃得多； = ９ \* GＢ３ ⑨不吃早餐；⑩无上述生活方式。 31、您主动参加体检的次数： ①每年2次或以上； ②每年１次; ③每２年1次;④偶尔体检； ⑤从未参加过体检。 ３２、你每周运动的次数: ①>５次;②3～5次；③<３次。 3３、你每次运动的时间(